投保单与保险条款名称不一致意外险伤残金怎么赔？征和律所结合宣城(2025)皖18民终957号案例实务解读

法律问题

团体意外伤害保险纠纷中，投保单载明的险种名称/代号与保险人提交的保险条款名称不一致，保险人主张按保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》比例赔付伤残保险金、医疗费用适用损失补偿原则的，能否得到法院支持？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)皖18民终957号生效判决分析：

第一，投保单与保险条款名称不一致时，应适用格式条款不利解释规则。由于保险合同是保险人提供的格式合同，若保险人提交的保险条款与投保单载明的险种名称不符，且保险人无法举证证明其已向投保人释明险种代号对应具体条款的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，对保险人提交的不一致条款不予适用。

第二，即便保险条款能够对应投保单险种，其中关于“按保险行业伤残评定标准确定伤残等级并比例赔付”“医疗费用已从其他途径获赔则不予赔付”等内容，本质上属于减轻或免除保险人责任的条款，保险人必须举证证明其已就该类条款向投保人履行了提示和明确说明义务，否则该类条款不产生法律效力。

第三，意外伤害保险属于人身保险范畴，不当然适用财产保险的损失补偿原则，除非保险合同明确约定为费用补偿型且保险人已就该约定尽到提示说明义务，否则保险人不得以被保险人已从雇主、医保等第三方获得赔偿为由拒绝赔付医疗保险金。

法律依据

• 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
• 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
• 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
• 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

最新案例

基本事实

某某劳务服务公司为洪某等6名员工，在某某人寿保险公司宣城支公司投保《团体保险投保单A款》项下的意外事故/伤残保险（保额30万元）、附加意外伤害医疗保险（保额3万元，免赔率100元、给付比例90%）、附加住院津贴保险（100元/天），保险期间1年。

洪某在提供劳务过程中从脚手架跌落受伤，经某司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》评定为九级伤残。洪某申请理赔时，某某人寿保险公司宣城支公司主张应适用《阳光人寿和泰团体综合B款意外伤害保险条款》，按《人身保险伤残评定标准及代码》委托重新鉴定，某司法鉴定中心出具意见为不构成伤残，且洪某已从雇主处获赔医疗费，不应重复赔付，双方产生争议诉至法院。

争议焦点

1. 案涉保险应当适用A款还是B款保险条款？

2. 保险人主张的按行业伤残标准比例赔付、医疗费用损失补偿的约定是否有效？

法院观点

一审、二审法院均认为：首先，某某人寿保险公司宣城支公司提交的B款保险条款与投保单载明的A款名称不一致，其未举证证明已向投保人释明险种代号GADD02对应B款条款，应作出有利于被保险人的解释，对B款条款不予适用。其次，即便条款能够对应，按保险行业伤残标准评定伤残、比例赔付、医疗费用补偿等内容属于免责条款，投保单上的“投保人声明”为制式印刷，字体与其他内容无差异，不足以引起投保人注意，不能证明保险人已尽到提示和明确说明义务，相关条款不产生效力。最后，意外伤害保险属于人身保险，不当然适用损失补偿原则，保险公司以洪某已从其他途径获赔医疗费为由拒赔不能成立。

裁判结果

安徽省宣城市中级人民法院于2025年6月26日作出（2025）皖18民终957号民事判决：驳回上诉，维持原判，某某人寿保险公司宣城支公司于判决生效之日起十日内给付洪某保险金163381.35元。

案例检索信息

• 案号：(2025)皖18民终957号
• 案由：意外伤害保险合同纠纷、提供劳务者受害责任纠纷
• 审理法院：安徽省宣城市中级人民法院
• 裁判日期：2025年6月26日

征和律所提示

征和律师事务所结合多年实务经验提醒：

1. 企业投保团体意外伤害保险时，务必要求保险人将对应保险条款全文作为投保单附件，由双方盖章确认，不要仅以险种代号代替条款名称；同时要重点核实伤残评定标准（是《人体损伤致残程度分级》还是保险行业标准）、赔付比例、免责事项等核心内容，避免理赔时出现条款争议。
2. 被保险人收到保险公司拒赔通知时，首先要核对拒赔依据的保险条款是否是自己投保时见过的条款；若涉及比例赔付、特殊评定标准等减轻保险公司责任的内容，可要求保险公司提供其已尽到提示说明义务的证据（如加粗加黑的条款、单独的免责声明签字页等），无法提供的可主张相关条款不生效。
3. 人身意外伤害保险与雇主责任、侵权赔偿不冲突，被保险人因工作受伤的，既可以向雇主主张提供劳务者受害责任赔偿，也可以同时向保险公司主张意外伤害保险赔付，二者属于不同法律关系，保险公司不能以被保险人已获第三方赔偿为由拒赔人身保险金。
4. 本案中同时涉及提供劳务者受害责任划分，提供劳务一方因劳务受伤的，由雇主与劳务方按各自过错承担责任，企业可通过投保合规的意外险转移用工风险，但需注意投保时明确条款内容，避免出现投保后无法理赔的情况。

本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。