医院病历书写不规范就一定要赔偿吗？征和律所结合北京(2025)京01民终4271号案例实务解读
法律问题
很多患者遇到医疗纠纷时，只要发现医院病历存在漏写、错写等不规范情况，就认为医院必须承担赔偿责任。但在司法实践中，医疗机构仅存在病历书写不规范过错的，是否必然要对患者的损害后果承担赔偿责任？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)京01民终4271号生效判决分析：医疗损害赔偿责任的成立需要同时满足四个法定要件：一是医疗机构对患者实施了诊疗行为，二是患者存在明确的损害后果，三是医疗机构的诊疗行为存在过错，四是医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，四个要件缺一不可。
如果医疗机构仅存在病历书写不规范的瑕疵，但该瑕疵不影响对诊疗行为合法性、合理性的判断，也没有对患者的诊断、治疗造成实质性影响，与患者的损害后果没有因果关系的，医疗机构不需要承担医疗损害赔偿责任。
只有当病历不规范的情形达到《民法典》规定的“隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料”等严重程度，导致无法通过鉴定判断诊疗行为是否存在过错及因果关系时，法院才会推定医疗机构存在过错，进而判决其承担相应责任。
法律依据
- 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
- 《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
- 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款：患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。
最新案例
基本事实
2016年，韩某1因反复牙痛到某医学中心就诊，结合外院CT检查结果，被诊断为左侧上颌窦占位，行电视内镜下左侧上颌骨囊肿切除术，术后病理提示为慢性炎症伴肉芽组织形成，未见癌变。
2020年，韩某1因左鼻塞、鼻腔排出异常分泌物等症状再次到该医学中心就诊，诊断为左侧上颌窦占位、上颌骨囊肿术后，行电视内镜下、唇龈联合入路左上颌骨肿物切除术，术后病理确诊为中分化黏液表皮样癌。后韩某1前往其他医院行上颌骨部分切除、皮瓣修复、放化疗等治疗。
韩某1认为某医学中心的诊疗行为存在过错，导致其病情延误、最终需切除上颌骨，遂向法院起诉要求赔偿医疗费32万元及鉴定费等损失。
一审中，法院依申请委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：某医学中心存在病历书写不规范的过错（手术记录未记载二次冰冻病理送检情况、未记录冰冻病理结果出具后的讨论过程），但该过错与韩某1的损害后果之间无因果关系，韩某1的上颌骨切除是自身恶性肿瘤发展的必然结果。一审法院据此判决驳回韩某1全部诉讼请求，韩某1不服提起上诉。
争议焦点
某医学中心存在的病历书写不规范等过错，是否应当对韩某1的损害后果承担赔偿责任？
法院观点
法院认为，医疗损害责任纠纷中，患者应当对医疗机构的诊疗行为存在过错、过错与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。本案中司法鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定人员亦出庭接受了质询，韩某1虽不认可鉴定意见，但未能提交充分证据证明鉴定存在程序违法、依据明显不足等应当重新鉴定的情形，故对鉴定意见予以采信。
根据鉴定意见，某医学中心的病历书写不规范过错未对韩某1的疾病治疗产生实质性影响，与韩某1的损害后果之间无因果关系，故韩某1要求医疗机构承担赔偿责任的主张缺乏事实和法律依据。
裁判结果
驳回上诉，维持原判，二审案件受理费由韩某1自行负担。
案例检索信息
- 案号：(2025)京01民终4271号
- 案由：医疗损害责任纠纷
- 审理法院：北京市第一中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月24日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 理性看待病历不规范的法律后果：并非所有病历书写瑕疵都能成为索赔依据，只有当病历问题直接导致诊疗错误、延误治疗，或者导致无法进行医疗损害鉴定时，才会直接影响责任认定。如果仅是书写格式、记录细节的小瑕疵，不影响核心事实判断的，一般不会判决医院承担赔偿责任。
- 医疗纠纷中鉴定意见是核心证据：当事人对鉴定意见有异议的，应当针对性收集证据，例如证明鉴定人无资质、鉴定程序严重违法、鉴定依据的病历材料系伪造等，仅以“不认可鉴定结论”为由提出上诉或重新鉴定申请，很难得到法院支持。
- 关于本案中韩某1提及的“手术禁忌症”问题，根据鉴定意见，2016年第一次手术时韩某1的骨质缺如是良性囊肿压迫导致，不属于上颌窦手术的禁忌证，医院的手术操作符合诊疗规范，因此该上诉理由未被法院采纳。
- 就诊过程中要注意留存证据：患者应当妥善保管所有就诊资料，包括门诊病历、检查报告、缴费凭证、与医护人员的沟通记录等；一旦怀疑发生医疗损害，应当第一时间申请封存病历，避免病历被篡改，为后续维权固定核心证据。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。