交通事故致牙齿损伤保险公司拒赔怎么办？征和律所结合北京(2025)京03民终6680号案例实务解读
法律问题
非机动车交通事故中，受害人因事故导致牙齿损伤产生的治疗费用，保险公司能否以“牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费属于保险除外责任”为由拒绝赔付？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)京03民终6680号生效判决分析：判断牙齿治疗费用是否属于保险赔付范围，不能简单以“牙齿相关费用”一概认定为免责，而要结合两个核心标准判断：一是费用产生的原因是否为交通事故直接导致的损伤；二是费用是否为必要、合理的治疗费用，是否属于保险合同约定的医疗费赔付项目（如治疗费、材料费等）。如果是因事故外伤导致的牙齿修复、治疗费用，目的是恢复牙齿的正常生理功能，而非美容整形，就属于保险赔付范围，保险公司不能仅以“牙齿修复费”属于除外条款为由拒赔。
法律依据
1. 《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款
行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
2. 《中华人民共和国民法典》第一千一百九十一条第一款
用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。用人单位承担侵权责任后，可以向有故意或者重大过失的工作人员追偿。
3. 《中华人民共和国保险法》第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
4. 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
最新案例
基本事实
2022年8月29日，外卖骑手吴某（系某有限公司2员工）在送餐途中驾驶电动自行车逆行超车，与同样驾驶电动自行车逆行的冯某发生碰撞，造成冯某受伤、车辆损坏。经交管部门认定，吴某负事故主要责任，冯某负次要责任，各方均认可责任比例按7:3划分。
冯某因此次事故导致左桡骨小头骨折、牙外伤（多颗牙齿冠折、根折）等多处损伤，先后在多家医院检查治疗，共支出医疗费54903.21元，其中大部分为牙齿治疗费用。
经查，某有限公司2为吴某在某有限公司1投保了雇主责任保险附加第三者责任保险，第三者责任限额45万元。保单约定三者医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、材料费等，同时列明“牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费”属于除外责任。因各方就赔偿事宜协商不成，冯某诉至法院要求吴某、某有限公司2、某有限公司1承担赔偿责任。
争议焦点
冯某因交通事故产生的牙齿治疗费用，是否属于保险合同约定的赔付范围，某有限公司1能否以“牙齿修复费属于除外责任”为由拒赔。
法院观点
法院认为，案涉保险单明确约定三者医疗费用包含治疗费、材料费等项目，除外责任为“前述列明以外的项目和费用”。本案中冯某的牙齿损伤系交通事故直接导致，其为治疗牙齿支出的费用属于必要、合理的治疗费、材料费范畴，并非基于美容整形目的产生的费用，因此不属于保险合同约定的除外责任项目。一审法院判决某有限公司1按照责任比例赔偿冯某医疗费38432.25元，认定并无不当。
裁判结果
北京市第三中级人民法院二审判决驳回某有限公司1的上诉，维持原判：某有限公司1于判决生效后七日内赔偿冯某医疗费38432.25元；某有限公司2于判决生效后七日内赔偿冯某交通费350元；驳回冯某的其他诉讼请求。
案例检索信息
- 案号：(2025)京03民终6680号
- 案由：非机动车交通事故责任纠纷
- 审理法院：北京市第三中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月24日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 交通事故受伤后要第一时间就医，妥善留存全部病历、诊断证明、缴费凭证、检查报告等材料，尤其是牙齿、面部等易被认定为“美容整形”的损伤，要明确记录损伤为外伤导致、治疗目的是恢复器官功能，避免后续理赔时被保险公司以“属于美容项目”为由拒赔。
- 如果保险公司依据免责条款拒赔，可首先要求保险公司举证证明其已就免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，若保险公司无法提供证据证明，免责条款不发生法律效力，保险公司仍需承担赔偿责任。
- 对保险格式条款的理解存在争议时（比如本案中“牙齿修复费”是指外伤后的功能性修复还是美容性修复），根据保险法规定，应当作出不利于提供格式条款的保险公司一方的解释，受害人可积极主张自身合法权益。
- 外卖骑手、快递员等灵活就业人员在履职过程中发生交通事故的，属于职务行为，受害人可以直接向其用人单位主张赔偿，有投保相关责任保险的，可一并起诉保险公司要求在保险责任范围内先行赔付。
- 主张营养费、护理费、误工费等费用时，需要提供医嘱、司法鉴定意见或者收入证明等证据支撑，没有充分证据的诉求很难得到法院支持。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。