建筑施工安责险中六级伤残仅赔30%是否合法？征和律所结合张家口(2025)冀07民终1211号案例实务解读
法律问题
建筑施工企业投保安全生产责任保险（以下简称“安责险”）后，员工因工伤构成六级伤残，保险公司主张仅按30%比例赔付伤残金、扣除200元医疗费免赔额，是否合法？一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金是否属于安责险的理赔范围？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)冀07民终1211号生效判决分析：安责险属于典型的责任保险，保险标的为被保险人对第三者依法应负的赔偿责任。保险公司提供的格式条款中约定的“六级伤残按30%比例赔付”“医疗费绝对免赔200元”均属于减轻、免除保险人责任的免责条款，保险公司未举证证明已就该条款向投保人履行提示及明确说明义务的，该条款不产生法律效力，保险公司无权据此扣减理赔款。其次，一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金属于用人单位依法应承担的工伤赔偿项目，属于责任保险的承保范围，保险公司以该两项费用不属于直接伤亡损失为由拒赔的，属于排除投保人依法享有的权利，对应格式条款无效。本案中两级法院均判决保险公司需在70万伤亡责任限额、7万医疗责任限额内全额赔付建设公司已支出的57万元理赔款，符合保险法的公平原则及责任保险的制度本意。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
- 《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
最新案例
基本事实
2020年11月，某某建设集团有限公司向中国某某财产保险股份有限公司张家口市中心支公司投保建筑施工行业安全生产责任保险，约定施工人员每人伤亡责任限额70万元，每人医疗费用责任限额7万元，保险期间顺延至2022年11月30日。2022年10月，施工人员张某在案涉工地作业时坠落受伤，经张家口市劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残。经劳动仲裁调解，建设公司共计向张某支付工伤赔偿款648807.9元（含前期垫付医疗费148807.9元）。建设公司向保险公司申请理赔57万元（7万医疗费+50万伤亡赔偿），保险公司以“六级伤残仅赔30%、需扣除200元医疗费免赔额、一次性医疗及就业补助金不属于保险责任”为由拒赔，建设公司遂诉至法院。
争议焦点
- 保险条款中“六级伤残赔偿比例30%”“医疗费绝对免赔200元”是否属于免责条款，保险公司是否尽到提示说明义务；
- 张某的伤残鉴定程序是否合法，是否应当准许重新鉴定；
- 一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金是否属于案涉保险责任范围。
法院观点
首先，比例赔付、免赔额条款属于减轻保险人责任的免责条款，保险公司未举证证明已就该条款向投保人履行提示及明确说明义务，对应条款不生效；其次，张家口市劳动能力鉴定委员会是法定劳动能力鉴定机构，鉴定程序合法、资质齐备，保险公司无证据证明鉴定结论存在程序违法或明显不合理情形，对其重新鉴定申请不予准许；第三，责任保险以被保险人对第三者的法定赔偿责任为标的，一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金属于用人单位法定工伤赔偿项目，保险公司拒赔该两项费用属于排除投保人法定权利，对应格式条款无效。
裁判结果
一审法院判决保险公司向建设公司赔付保险理赔款57万元，河北省张家口市中级人民法院二审驳回保险公司全部上诉请求，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)冀07民终1211号
- 案由：责任保险合同纠纷
- 审理法院：河北省张家口市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月26日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 建筑企业投保安责险等责任保险时，务必要求保险人对格式条款中的比例赔付、免赔额、免责情形等内容进行明确说明，留存保险人进行提示说明的书面记录（如签字盖章的投保人声明、条款讲解录音等），避免出险后保险人以格式条款为由不合理拒赔。
- 如保险公司未就免责条款进行足以引起注意的提示及明确说明，即使投保单上有企业盖章，也不必然代表免责条款生效，投保人可在理赔或诉讼中主张该免责条款不产生法律效力。
- 工伤事故发生后，用人单位应当及时向保险公司报案，留存全部医疗票据、工伤认定文书、劳动能力鉴定结论、赔偿协议及支付凭证，作为理赔的核心证据。对于保险公司主张的不属于理赔范围的赔偿项目，可结合责任保险“以法定赔偿责任为标的”的核心属性，主张保险公司承担赔付责任。
- 对劳动能力鉴定结论有异议的，应当在收到鉴定结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，无正当理由在诉讼阶段才申请重新鉴定的，法院一般不予准许。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。