甲状腺癌被按轻症赔能否主张重疾保险金？征和律所结合濮阳(2025)豫09民终959号案例实务解读
法律问题
投保重疾险后确诊甲状腺癌，保险公司以“属于TNMⅠ期甲状腺癌，仅符合轻症赔付标准”为由拒赔重疾保险金，投保人能否主张按重大疾病标准赔付？保险合同中排除特定类型甲状腺癌重疾保障的条款是否有效？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫09民终959号生效判决分析：首先，保险合同中以“疾病定义”为名，将TNM分期Ⅰ期及更轻的甲状腺癌排除在“恶性肿瘤-重度”保障范围之外的条款，本质上是缩小保险人赔付责任的格式免责条款，而非单纯的保险责任范围界定；其次，保险公司对这类免责条款负有法定的提示和明确说明义务，仅通过条款加阴影、投保人在投保书签字、流程化双录等方式，不足以证明其已就条款中的专业医学术语（如TNM分期、ICD编码等）向普通人作出了清晰、易懂的解释，未尽到明确说明义务的，该免责条款对投保人不发生法律效力；最后，只要被保险人所患疾病符合恶性肿瘤的一般医学定义，保险公司就应当按照重大疾病保险标准赔付保险金。
法律依据
1. 《中华人民共和国保险法》第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
最新案例
基本事实：2023年11月，郝某作为投保人和被保险人，在某保险公司濮阳中心支公司投保了某款两全保险（附加重疾责任），基本保险金额30万元，交费年限20年。2024年3月，郝某因甲状腺结节住院治疗，确诊为甲状腺乳头状癌，且右颈六区淋巴结可见转移癌。保险公司认为郝某所患甲状腺癌属于TNMⅠ期，仅符合轻症赔付标准，仅向其赔付轻症保险金6万元。郝某不服，起诉至法院要求保险公司按照重大疾病标准赔付剩余24万元保险金。
争议焦点：案涉保险合同中“TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌不属于恶性肿瘤-重度”的约定是否属于免责条款？保险公司是否就该条款尽到了提示和明确说明义务？是否应当按照重大疾病标准赔付？
法院观点：首先，案涉条款是保险公司预先拟定的格式条款，通过列举排除的方式缩小了自身保险责任范围，符合保险法规定的免责条款特征，即便援引行业规范也不能改变其免责性质；其次，保险公司虽主张对条款进行了加阴影提示，且郝某在投保书等文件上签字，但保险合同涉及大量专业医学术语，保险公司提供的双录视频仅显示投保人配合录制，未对排除范围及专业术语进行通俗化解释，概括性的投保声明不能替代对具体免责条款的专项说明，因此认定保险公司未尽到明确说明义务，该免责条款对郝某不生效；最后，郝某已被确诊为甲状腺恶性肿瘤且存在淋巴结转移，符合重大疾病的理赔条件。
裁判结果：一审法院判决保险公司向郝某赔付重大疾病保险金24万元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫09民终959号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：河南省濮阳市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月25日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 投保重疾险时切勿轻信“确诊即赔”的口头宣传，务必重点查看保险条款中“重大疾病定义”“除外责任”部分的内容，尤其是甲状腺癌、肺结节、乳腺结节等高发疾病的特殊约定，对看不懂的专业术语（如TNM分期、ICD编码等），一定要要求保险公司或业务员作出书面的通俗解释，并留存沟通记录，避免后续理赔产生争议。
2. 若出险后保险公司以“属于轻症/除外责任”为由拒赔重疾保险金，不要轻易认可保险公司的单方认定：一方面可以先核对自身病情是否真的符合条款约定的除外情形（比如本案中郝某已出现淋巴结转移，本身就不符合“Ⅰ期甲状腺癌”的认定标准）；另一方面可以审查相关条款是否属于免责条款、保险公司在投保时有没有尽到提示和明确说明义务，如果保险公司没有就专业条款给你讲清楚，哪怕你签了字，也可以主张该条款不生效。
3. 此外需要注意，很多保险公司的投保双录只是走流程，并不会对具体免责条款进行逐一解释，这种情况下的双录视频不能证明保险公司尽到了明确说明义务。投保人遇到理赔纠纷时，建议及时咨询专业保险纠纷律师，结合病历、保险条款、投保过程等证据综合判断维权方案，避免错失合理赔付的机会。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。