雇员工作中突发自身疾病死亡雇主责任险赔不赔？征和律所结合三门峡(2025)豫12民终606号案例实务解读
法律问题
雇员在工作时间、工作岗位突发自身潜在性疾病死亡，投保的雇主责任险是否应当赔付？保险公司以“疾病死亡不属于意外事故”为由拒赔是否合法？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫12民终606号生效判决分析：
首先，雇主责任险属于保险公司提供的格式合同，对于保险责任范围的限缩条款、责任免除条款，保险公司必须在投保时向投保人履行提示+明确说明双重义务，未履行的，相关条款不产生法律效力，保险公司不能依据这些条款拒赔。
其次，若投保人和保险公司对格式条款中的“意外事故”等核心概念存在两种以上合理解释的，根据保险法的不利解释规则，应当作出有利于被保险人（投保企业）的解释，不能仅以保险公司单方制定的条款定义为准。
最后，雇员在工作时间、工作岗位突发疾病死亡，即便直接病因是自身潜在疾病，只要是在履职过程中发生的、具有突发性和不可预见性，在保险公司未尽到说明义务的前提下，应当认定属于雇主责任险的赔付范围。
法律依据
1. 《中华人民共和国保险法》第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2. 《中华人民共和国保险法》第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
3. 《工伤保险条例》第十五条第一项
职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。
最新案例
基本事实
灵宝某有限公司（以下简称“投保公司”）为其28名雇员向某保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称“保险公司”）投保雇主责任险，约定每人死亡/伤残赔偿限额60万元，保险期间1年，雇员王某甲（危化品驾驶员）在投保名单内。
保险期间内，王某甲受投保公司指派驾驶货车前往山西侯马装货，在装车排队时于车内死亡。经侯马市公安司法鉴定中心检验，王某甲系自身潜在性疾病死亡。投保公司向王某甲家属赔偿各项损失共计110万元后，向保险公司申请理赔，保险公司以“疾病猝死不属于意外事故、不在保险责任范围”为由出具拒赔通知书，投保公司遂诉至法院。
争议焦点
1. 保险公司是否就雇主责任险的保险责任范围、免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务？
2. 雇员在工作中突发自身潜在性疾病死亡，是否属于雇主责任险的赔付范围？
法院观点
一审、二审法院均认为：
第一，本案保险系通过微信聊天方式投保，保险公司仅发送了电子保单，保险条款需点击链接跳转网页、且需特定阅读插件才能查看，投保单上仅加盖投保公司公章，无经办人签字及签署时间，不足以证明保险公司已就格式条款中的免责/限责内容履行了明确说明义务，相关条款不产生效力。
第二，双方对保险条款中“意外事故”的理解存在争议，按照不利解释规则，应作出有利于被保险人的解释。王某甲在工作时间、工作岗位突发疾病死亡，属于超出其自主意识、不可预测的突发性事件，应纳入“意外事故”的范畴。
第三，公安机关已通过司法鉴定明确王某甲的死亡原因，不存在事故原因无法查明的情形，保险公司以“未配合尸检”为由拒赔没有依据。
裁判结果
一审法院判决保险公司向投保公司支付保险金60万元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫12民终606号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：河南省三门峡市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月23日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
一、对投保企业而言：
1. 投保雇主责任险等商业保险时，不要仅对比保费和保额，一定要要求保险公司提供完整的纸质或电子格式条款，重点核实保险责任范围、免责情形、理赔条件等核心内容，并要求保险公司对免责条款进行书面说明并留存凭证，避免后续理赔时保险公司以“条款已约定”为由拒赔。
2. 员工发生伤亡事故后，要第一时间向保险公司报案，同时固定好事故相关证据（包括但不限于公安部门的死亡/伤情证明、工作指派记录、现场照片、沟通记录等），若保险公司要求尸检或补充材料，要积极配合，避免因证据不足影响理赔。
3. 若保险公司单方出具拒赔通知书，不要轻易放弃理赔权利，可委托专业律师从格式条款效力、条款解释规则、保险法相关规定等角度分析维权路径，必要时通过诉讼主张权益。
二、关于本案中涉及的尸检问题也需特别注意：如果事故发生后死亡原因不明确，保险公司书面要求尸检的，家属或投保企业应当配合，否则可能因导致事故原因无法查明而承担不利后果；但如果公安机关等有权机关已经出具了明确的死亡原因证明，保险公司再以未尸检为由拒赔的，通常不会得到法院支持。
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本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。