发生交通事故保险公司主张伤残与事故无关拒赔怎么办？征和律所结合南阳(2025)豫13民终3076号案例实务解读
法律问题
机动车交通事故发生后，保险公司以伤者伤残系医院治疗不当导致、与事故无因果关系为由拒赔残疾赔偿金，同时主张不承担门诊复查费、鉴定费、超司法鉴定意见的护理费，这些主张能够得到法院支持吗？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫13民终3076号生效判决解答：上述保险公司的全部上诉主张均无法得到法院支持，具体裁判规则如下：
1. 门诊复查费用只要能对应事故伤情、符合出院医嘱要求，属于治疗康复的必要支出，保险公司应当予以赔偿；
2. 护理期的认定并非仅以司法鉴定意见为唯一依据，若住院期间医嘱明确要求多人陪护，法院可结合伤者的实际康复需求酌情调整护理期限及护理费计算标准；
3. 保险公司主张伤者伤残与交通事故无关、系医院医疗过错导致的，必须提供充分证据予以证明，仅凭主观推测无法推翻法院依法委托出具的司法鉴定结论，残疾赔偿金仍需全额赔付；
4. 伤残鉴定费及相关检查费属于查明事故损失程度的必要合理费用，依法应由保险公司承担，不属于保险免责的间接损失范畴；
5. 未成年人因交通事故致残的，精神抚慰金数额会结合伤残等级、双方责任比例、伤情对未成年人生活学业的影响综合认定，同等责任下十级伤残支持2500元属于合理范围。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
- 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年修正）第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第八条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
第十二条第一款：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 - 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（2020年修正）第五条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。
真实案例
基本事实：2024年4月30日，史某驾驶登记在牛某名下的小型轿车，在河南省镇平县与驾驶两轮电动车的16岁未成年人刘某意相撞，造成刘某意受伤、车辆受损的交通事故。经交警部门认定，史某与刘某意负事故同等责任。案涉车辆在某财产保险股份有限公司南阳中心支公司投保有交强险及商业三者险，事故发生在保险期间内。
刘某意因事故致右股骨干骨折，住院治疗17天，住院期间医嘱要求留陪2人，出院医嘱要求定期复查、完全自理前需陪护一人。经一审法院委托南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，刘某意构成十级伤残，护理期100日、营养期80日，刘某意支出鉴定及相关检查费共计1665元。
一审法院判决保险公司赔偿刘某意医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失共计114253.04元，保险公司不服提起上诉，主张门诊复查费无关联、护理期过长、伤残系医院牵引治疗不当导致与事故无关、鉴定费属于间接损失不应承担、精神抚慰金过高，要求改判仅赔偿26290.91元，不服金额达87962.13元。
法院观点：河南省南阳市中级人民法院二审审理认为：
1. 刘某意提交的门诊复查报告单日期与门诊费发票一致，检查内容对应事故伤情，能够证明门诊费与交通事故的关联性，应予支持；
2. 刘某意住院期间医嘱明确要求2人陪护，一审结合其术后康复需求，在鉴定意见100天护理期基础上酌情调整为115天，符合客观实际，并无不当；
3. 案涉司法鉴定系一审法院依法委托，程序合法，鉴定结论明确刘某意伤残系本次交通事故外伤导致，保险公司未提供任何证据证明医院治疗存在过错，其主张伤残与事故无因果关系的理由不成立；
4. 鉴定费属于查明事故损失的必要合理费用，根据保险法规定应由保险公司承担；
5. 刘某意系未成年人，因事故致十级伤残，双方负同等责任，一审酌定2500元精神抚慰金公平合理。
裁判结果：驳回某财产保险股份有限公司南阳中心支公司的上诉，维持原判，二审案件受理费1999.05元由保险公司自行承担。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫13民终3076号
- 案由：机动车交通事故责任纠纷
- 审理法院：河南省南阳市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月23日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 交通事故伤者就医过程中要注意完整留存所有诊疗凭证，包括门诊发票对应的检查报告、医嘱单、沟通记录等，避免因证据链断裂导致医疗费、护理费等诉求无法得到法院支持；
2. 司法鉴定意见并非认定护理期、营养期、误工期限的唯一依据，若出院医嘱明确要求持续陪护、加强营养、全休的，可主动向法院主张结合伤者实际康复情况调整期限，住院期间医嘱要求多人陪护的，还可主张多人护理费，无需受鉴定意见的限制；
3. 若保险公司对伤残等级、因果关系提出异议，但未在一审举证期限内申请重新鉴定或因果关系参与度鉴定，也未提供充分相反证据的，其异议不会被法院采信，伤者无需主动举证排除医疗过错的存在，举证责任由保险公司承担；
4. 鉴定费、诉讼费等为查明案件事实支出的费用有明确法律规定由保险公司或侵权人承担，保险公司主张该类费用属于间接损失不予赔偿的，无法律依据，伤者可直接依据保险法及人身损害司法解释的相关规定要求对方承担；
5. 未成年人、老年人因交通事故致残的，主张精神抚慰金时可重点突出伤情对未成年人学业发展、未来生活，或对老年人晚年生活质量的不利影响，更容易获得法院的足额支持。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。