被蜱虫叮咬感染病毒算疾病还是意外伤害？意外险能赔吗？征和律所结合随州(2025)鄂13民终807号案例实务解读
法律问题
被蜱虫叮咬感染新型布尼亚病毒，属于自身疾病还是意外伤害？保险公司未交付完整保险合同、未就分项保额履行提示说明义务的，能否以分项保额限制赔偿责任？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)鄂13民终807号生效判决分析： 第一，判断事故是否属于意外伤害保险赔付范围，核心看是否符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大构成要件。蜱虫叮咬属于外部生物侵入人体的意外事件，感染新型布尼亚病毒是叮咬的直接后果，并非被保险人自身健康问题导致的疾病，因此属于意外险的赔付范围。 第二，保险合同中限制赔付金额的分项保额条款，本质是减轻保险人责任的格式条款，保险公司必须在订立合同时向投保人或被保险人交付完整合同，并就该条款履行提示说明义务，否则该条款不产生法律效力，赔付上限应当按照双方实际确认的、对被保险人更有利的约定认定。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条：保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。
最新案例
基本事实：2024年6月，广水市某镇政府为戴某兰等43名居民在中国某某保险股份有限公司湖北省分公司投保了国寿计划生育家庭综合意外伤害保险（B款），保险期间1年，总保险金额430万元，约定家庭保险金额按人数均分，保险公司仅向投保人交付了载明总保额、总人数的汇交件承保通知书，未交付包含分项保额的完整保险合同文本。2024年9月，戴某兰在户外劳作时被蜱虫叮咬，感染新型布尼亚病毒，先后4次住院治疗，医保报销后个人自费共计42870.41元。戴某兰申请理赔后，保险公司以其感染属于疾病、意外伤害住院医疗分项保额仅2万元为由拒绝赔付。
争议焦点：1. 戴某兰因蜱虫叮咬感染病毒是否属于意外伤害保险的赔付范围？2. 保险公司能否以未告知的分项保额限制赔偿责任？
法院观点：首先，根据国家卫健委发布的诊疗方案，新型布尼亚病毒的主要传播途径为蜱虫叮咬，戴某兰为务农人员属于蜱虫叮咬高危人群，且无其他感染接触史，其感染符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害构成要件；其次，保险公司未举证证明已向投保人或被保险人交付包含分项保额的保险合同，也未就分项限额条款履行提示说明义务，该减轻自身责任的条款不生效，应当按照汇交件承保通知书载明的总保额430万元按43人均分后的10万元作为赔付上限。
裁判结果：一审判决中国某某保险股份有限公司湖北省分公司向戴某兰赔付医疗费36269.85元，二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)鄂13民终807号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：湖北省随州市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月26日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒： 第一，无论是个人投保还是团体投保意外险，都务必要求保险公司交付完整的保险合同文本，仔细核对保险责任范围、分项保额、免赔额、赔付比例等核心条款，同时留存好所有投保凭证、沟通记录，避免出险时保险公司以“未约定”“属于免责情形”为由拒赔。如果是团体投保，投保人也应当及时将保险合同内容告知所有被保险人，保障被保险人的知情权。 第二，若因蜱虫、蛇类等自然界生物叮咬，或者高空坠物、外力撞击等外来因素导致身体受损，就诊时可以主动向医生说明受伤原因，便于病历明确记载因果关系，方便后续理赔；如果就诊时未及时说明，也可以后续找主治医生补充出具诊断证明，结合诊疗规范、流行病学常识、事发场景证据形成完整证据链，证明事故属于意外伤害。 第三，若保险公司以“属于疾病”“属于免责情形”“有分项保额限制”等理由拒赔，被保险人不要直接接受拒赔结论，可以要求保险公司出示已履行提示说明义务的证据，若保险公司无法举证，可依法通过协商、诉讼等方式主张权益，必要时可以委托专业律师介入处理，最大限度维护自身合法权益。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。