买了意外险保险公司扣自费药按比例赔合法吗？征和律所结合怀化(2025)湘12民终1116号案例实务解读
法律问题
雇主为雇员投保的意外伤害保险，出险后保险公司主张扣除自费药费用、按比例赔付医疗费用、住院定额保险仅按每日标准赔付，此类限制保险责任的条款是否有效？保险公司未对免责限责条款尽提示说明义务的，应否在保险金额范围内承担全额赔付责任？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)湘12民终1116号生效判决分析：
第一，根据我国保险法及司法解释规定，保险公司提供的格式合同中，免除或者减轻保险人责任的条款（包括免赔额、免赔率、比例赔付、自费药扣除、赔付方式限制等），均属于“免除保险人责任的条款”，保险公司在订立合同时必须向投保人履行提示和明确说明义务，未履行该义务的，相关条款不产生法律效力。
第二，在提供劳务者受害责任纠纷中，雇主为雇员投保的意外伤害保险属于为第三人利益的合同，雇员作为被保险人及受益人，有权直接向保险公司主张保险金赔付。若保险公司无法举证证明其已就案涉免责、限责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，其依据该类条款提出的扣减赔付金额的主张，法院不予支持。
第三，本案中保险公司主张的自费药扣除、75%赔付比例、住院定额按日计算等条款，均属于减轻或免除其保险责任的格式条款，但保险公司未能举证证明其就上述条款向投保人履行了提示说明义务，故相关条款不发生效力，保险公司应当在保险金额范围内承担赔付责任。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 - 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 - 《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条第一款
个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。接受劳务一方承担侵权责任后，可以向有故意或者重大过失的提供劳务一方追偿。提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。
最新案例
基本事实
杨某经人介绍到蒋某经营的某木材加工厂提供劳务，2024年4月24日杨某在装运木材时被木材砸伤，次日被送往当地医院住院治疗19天，共花费医疗费3万余元。蒋某为杨某在某保险公司投保了国寿绿舟综合意外伤害保险，其中意外费用补偿医疗保险金额20000元、意外住院定额给付医疗保险金额18000元，事故发生在保险期间内。事故发生后，保险公司仅赔付了13261.62元，主张需扣除自费药2万余元后按75%比例赔付医疗险，住院定额险按100元/天标准赔付。杨某因赔偿事宜协商不成，向法院提起诉讼，要求蒋某及保险公司承担赔偿责任。
争议焦点
案涉保险合同中关于自费药扣除、医疗费用按比例赔付、住院定额保险按日计算的限制责任条款是否有效，保险公司是否已就上述条款向投保人履行了提示说明义务。
法院观点
二审中，保险公司明确表示无法提供证据证明其就保险合同中排除或者限制投保人权利、减轻或者免除自身责任的条款向投保人进行了提示和明确说明，故案涉保险合同中限制、免除受益人权益，减轻、免除保险公司责任的特定条款不发生法律效力，保险公司以该类条款为依据提出的赔付比例过高、已尽赔付义务的主张不能成立。
裁判结果
湖南省怀化市中级人民法院于2025年6月26日作出(2025)湘12民终1116号民事判决，驳回保险公司上诉，维持原判：保险公司需在保险限额内赔付杨某24738.38元，蒋某赔偿杨某各项损失共计30985.79元。
案例检索信息
- 案号：(2025)湘12民终1116号
- 案由：提供劳务者受害责任纠纷
- 审理法院：湖南省怀化市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月26日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 雇主为雇员投保意外伤害险、责任险等商业保险时，务必要求保险公司提供完整的保险合同条款，对其中涉及免赔额、赔付比例、自费药扣除、伤残评定标准、赔付方式等限制或免除保险责任的条款，要让保险公司工作人员进行明确解释说明，并留存好投保沟通记录、保险条款文本等证据，避免出险后保险公司以未告知的条款拒赔。
- 提供劳务者在劳务过程中受伤的，除向雇主主张赔偿外，要及时核实是否有雇主投保的意外险、项目方投保的安全生产责任险等保险保障，可同时主张保险赔付，保险赔付不足以覆盖损失的，再就不足部分按照过错比例向雇主主张赔偿，最大化维护自身合法权益。
- 意外伤害保险中，保险公司常约定按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级，该标准比人身损害赔偿通用的《人体损伤致残程度分级》标准更严格，此类约定本质上属于限制保险人责任的条款。若保险公司未就该条款尽到提示说明义务，受害人有权主张按照《人体损伤致残程度分级》标准评定的伤残等级计算保险赔偿金。
- 保险纠纷中，保险人对其履行了提示和明确说明义务负举证责任，投保人或受益人无需主动举证保险公司未履行义务，只要保险公司无法提供投保单、条款签收记录、明确说明录音录像等证据的，就要承担举证不能的不利后果，相关免责限责条款将被认定为无效。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。