出了交通事故保险公司有权拒赔医保外用药吗？征和律所结合松原(2025)吉07民终1045号案例实务解读
法律问题
机动车交通事故中，承保交强险的保险公司能否以医疗费用属于医保外用药为由，拒绝承担赔偿责任？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)吉07民终1045号生效判决分析：除非保险公司能够举证证明，其已就“医保外用药拒赔”的免责条款向投保人尽到了明确的提示、说明义务，否则该免责条款不产生法律效力，保险公司无权以“医保外用药”为由拒赔，应当在交强险责任限额内承担受害人全部合理医疗费用的赔偿责任。
交强险的法定赔偿范围涵盖治疗伤情产生的全部合理医疗费用，并未设置医保内用药的限制。保险公司自行制定的医保外用药核减规则属于格式免责条款，未履行提示说明义务的，对投保人和事故受害人均无约束力。
法律依据
- 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
- 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条：机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条：道路交通安全法第七十六条规定的“人身伤亡”，是指机动车发生交通事故侵害被侵权人的生命权、身体权、健康权等人身权益所造成的损害，包括民法典第一千一百七十九条规定的各项损害。
最新案例
基本事实
2024年12月26日，苏某驾驶小型轿车沿松原大路行驶至青松小区道口时，与行人蔡某发生碰撞，造成蔡某多处软组织损伤、神经损伤。经交警部门认定，苏某负事故全部责任，蔡某无责任。事故车辆登记所有人为董某，在某某财产保险公司松原分公司投保了交强险，事故发生在保险有效期内。
蔡某受伤后前往松原市某中西医结合医院住院治疗14天，共产生医疗费13377.28元。保险公司理赔时以其中1535.87元属于医保外用药为由拒赔，同时未赔付蔡某主张的700元营养费，双方协商不成诉至法院。
争议焦点
承保交强险的保险公司能否以部分医疗费用属于医保外用药为由，免除相应的赔偿责任？
法院观点
一二审法院均认为：案涉“医保外用药不予赔付”的条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司应当就该条款的内容向投保人尽到提示和明确说明义务，未履行该义务的，条款不产生效力。本案中保险公司未提交任何有效证据证明其在投保时就该免责条款向投保人进行了提示说明，应当承担举证不能的不利后果；且交强险法定赔偿范围未区分医保内、外用药，受害人因治疗伤情产生的合理费用均属于保险理赔范围，一审判决支持蔡某的全部诉求符合法律规定。
裁判结果
一审判决某某财产保险公司松原分公司于判决生效后立即赔付蔡某医保外用药、营养费共计2235.87元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判，二审案件受理费500元由保险公司自行承担。
案例检索信息
案号：(2025)吉07民终1045号
案由：机动车交通事故责任纠纷
审理法院：吉林省松原市中级人民法院
裁判日期：2025年06月25日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 对于交通事故受害人：理赔时无需主动区分医保内、外用药，只要是医疗机构为治疗伤情开具的药物，均属于合理损失范畴，可全额向责任方及保险公司主张。若保险公司提出核减医保外用药，可要求其出示就该免责条款向投保人履行提示说明义务的证据，无法出示的可直接拒绝核减要求，协商不成的可向法院提起诉讼主张全额赔偿。
- 对于机动车投保人/车主：投保交强险、商业三者险时，应当要求保险公司对“医保外用药拒赔”“免赔率”等免责条款进行明确说明，未作说明的条款对投保人无约束力。若需规避医保外用药的赔偿风险，可选择投保包含医保外用药责任的附加险。
- 除医保外用药问题外，本案还涉及营养费的认定规则：交通事故受害人只要伤情确有营养需求，即便没有单独的营养费购买票据，也可按照当地赔偿标准主张住院期间乃至康复期的合理营养费，保险公司无权以无票据为由一概拒赔。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。