给外卖员买的第三者险保险公司拒赔部分损失合法吗？征和律所结合长春(2025)吉01民终3930号案例实务解读

法律问题

电子投保的雇主责任险附加第三者责任保险中，保单特别约定里列明的护理费、住院伙食补助费等除外责任，以及误工费限额赔付、免赔天数等约定，在保险公司未举证证明已尽到提示和明确说明义务的情况下，是否对投保人生效？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)吉01民终3930号生效判决分析：

首先，判断保险条款是否属于免责条款，不能仅看条款名称或放置位置，而要看其实质内容。凡是保险人事先拟定的、能够免除或减轻其自身保险赔偿责任的格式条款，无论写在“保险责任”“特别约定”还是“责任免除”章节，都属于《保险法》规定的“免除保险人责任的条款”。

其次，对于免责条款，保险公司必须在投保时向投保人履行“提示+明确说明”义务，未尽到义务的，该条款不产生法律效力。在电子投保模式下，保险公司需要举证证明其采取了合理方式（如设置强制停留阅读弹窗、单独的免责条款确认环节、语音/视频提示说明等），让投保人充分知晓免责条款的内容和后果，否则就要承担举证不能的不利后果。

具体到本案中，保单特别约定里的“护理费、住院伙食补助费等不予赔偿”“误工费按100元/天计算且免赔5天”等内容，本质上都是减轻保险公司赔偿责任的约定，属于免责条款。而保险公司未能提供证据证明其在电子投保时就这些条款履行了提示说明义务，因此这些条款对投保人不生效，保险公司应当在保险限额内按照法定赔偿范围全额赔付受害人的损失。

法律依据

1. 《中华人民共和国保险法》第十七条
   订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
   对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2. 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条
   保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
   保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

最新案例

基本事实

2024年5月25日，长春某某餐饮服务有限公司雇佣的外卖骑手李某，在配送订单途中驾驶电动三轮车刮撞行人王某，造成王某受伤。经交警部门认定，李某负事故全部责任，王某无责任。

王某受伤后住院治疗6天，产生医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费等各项损失共计9903.54元。李某系在履行工作职务过程中发生事故，因此王某的损失本应由雇主长春某某餐饮服务有限公司承担赔偿责任。

此前，长春某某餐饮服务有限公司为李某在某某财产保险股份有限公司重庆分公司投保了雇主责任保险并附加第三者责任保险，第三者责任保险赔偿限额为45万元，事故发生在保险期间内。保单特别约定中列明：仅赔偿挂号费、治疗费等部分医疗费用，护理费、住院伙食补助费、营养费等均属于除外责任；误工费按100元/天计算，免赔5天，累计赔付不超过90天。

争议焦点

本案核心争议焦点为：案涉雇主责任险附加第三者责任险保单特别约定中的除外责任、误工费免赔及限额赔付条款，是否属于保险法规定的免责条款？保险公司是否就上述条款履行了提示和明确说明义务？

法院观点

一审法院认为，保单特别约定是对承保项目及范围的明确约定，属于保险合同主要条款，并非免责条款，保险公司无需尽到提示说明义务，因此判决保险公司赔偿王某6443.34元，剩余3460.20元由长春某某餐饮服务有限公司赔偿。

二审法院则认为：案涉保单特别约定中关于护理费、住院伙食补助费等不予赔偿，以及误工费限额赔付、免赔5天的约定，实质免除了保险公司的部分保险责任，依法属于免责条款。本案采用电子投保方式，保险公司未提供证据证明其设置了强制投保人阅读免责条款的程序，也未举证证明就免责条款进行了文字或音像说明，不足以证明其已履行提示和明确说明义务，因此相关免责条款不产生效力。

裁判结果

吉林省长春市中级人民法院于2025年6月25日作出二审判决：撤销一审判决，改判某某财产保险股份有限公司重庆分公司于判决生效后十日内赔偿王某各项损失共计9903.54元，驳回王某的其他诉讼请求。

案例检索信息

案号：(2025)吉01民终3930号

案由：非机动车交通事故责任纠纷

审理法院：吉林省长春市中级人民法院

裁判日期：2025年6月25日

征和律所提示

征和律师事务所结合多年实务经验提醒：

第一，对于外卖、快递、网约车等用工密集型企业，投保雇主责任险、第三者责任险等商业保险时，不要仅关注保额高低，更要仔细审查保险责任范围、除外责任、免赔额、免赔率等核心条款，避免出现“以为买了全保，出事却赔不了”的情况。如果对条款内容有疑问，要及时要求保险公司作出明确说明，并留存沟通记录。

第二，电子投保时，要注意留存投保流程的相关证据。如果保险公司未主动出示免责条款、未设置强制阅读或确认环节，后续发生保险纠纷时，可以主张相关免责条款不生效，必要时委托专业律师介入维权。

第三，对于交通事故受害人而言，如果侵权方投保了商业保险，不要轻易认可保险公司的拒赔或部分赔付主张。可以先审查相关免责条款的效力，若保险公司未履行提示说明义务，受害人有权要求保险公司在保险限额内全额承担赔偿责任。

此外，本案还涉及职务行为侵权的责任认定：骑手在配送订单过程中致人损害的，属于履行工作职务的行为，相应赔偿责任由雇主承担；若雇主投保了相应的责任保险，且保险条款有效的，由保险公司在保险范围内先行赔付，不足部分再由雇主承担。

本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。