意外险伤残评定标准与人身损害标准不一致保险公司能拒赔吗？征和律所结合太原(2025)晋01民终2991号案例实务解读
法律问题
购买团体人身意外伤害保险后，劳动者因工受伤，按《人体损伤致残程度分级》构成伤残，但按保险合同附带的《人身保险伤残评定标准》不构成伤残等级，保险公司能否以此为由拒绝赔付伤残保险金？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)晋01民终2991号生效判决分析：
保险合同中“被保险人伤残程度不在《人身保险伤残评定标准》之列的，保险人不承担给付残疾保险金责任”的约定，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司主张适用该条款拒赔的，必须举证证明其在订立保险合同时，已就该条款履行了提示义务和明确说明义务，两项义务缺一不可，否则该条款不产生法律效力，保险公司仍需在保险保额范围内承担赔偿责任。
其中，提示义务要求保险公司必须以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志（如加黑加粗、下划线、单独弹窗提示等）对免责条款进行标识；明确说明义务要求保险公司需对条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，仅向投保人交付保险条款不能视为履行了明确说明义务。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 - 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 - 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条
保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
最新案例
基本事实
谷某甲长期受雇于马某，在太原市某厂区提供外墙高空作业劳务。2022年5月，谷某甲作业时右手无名指被喷涂机喷射的涂料击伤，后因感染行右手环指截指术。山西某丙公司为谷某甲等工人投保了中国太平某有限公司太原中心支公司的《团体人身意外伤害保险（2013版）》，每人意外伤残保额为5万元，事故发生在保险期间内。
经司法鉴定，谷某甲的伤情按《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残，但按保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》不达伤残等级。保险公司据此主张不承担伤残保险金赔偿责任，谷某甲遂向法院提起诉讼，要求雇主、挂靠方及保险公司承担赔偿责任。
争议焦点
中国太平某有限公司太原中心支公司能否以“谷某甲伤残程度不在保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》之列”为由，免除其伤残保险金赔偿责任？
法院观点
法院认为，案涉“伤残不在评定标准之列不赔”的条款属于限制投保人权利、免除保险人责任的格式条款。保险公司提交的证据不足以证明其已按照法律规定，对该条款以足以引起投保人注意的明显标志作出提示，也未举证证明其已就条款的概念、内容及法律后果向投保人作出了常人能够理解的明确说明，故该条款对投保人不产生效力。谷某甲系案涉保险的被保险人，事故发生在保险期间内，保险公司应当在保险责任范围内承担赔偿责任。
裁判结果
太原市中级人民法院二审判决：驳回中国太平某有限公司太原中心支公司的上诉，维持原判，即保险公司于判决生效之日起十日内赔偿谷某甲50000元；马某、胡某甲、边某于判决生效之日起十日内连带赔偿谷某甲误工费、营养费、护理费等各项损失合计42595元。
案例检索信息
- 案号：(2025)晋01民终2991号
- 案由：生命权、身体权、健康权纠纷
- 审理法院：山西省太原市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月23日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 企业投保团体意外险需重点核实免责条款：企业为员工投保团体意外险时，不要仅关注保额和保费，要主动要求保险公司明确说明所有免责条款的内容，尤其是伤残评定标准、职业类别限制、赔付比例等直接影响理赔的条款，留存好保险公司作出说明的书面凭证、沟通记录等，避免后续理赔时因条款“隐形”产生纠纷。
- 劳动者遇意外险拒赔可核查条款效力：劳动者因工受伤后申请意外险理赔时，若保险公司以“不符合保险伤残标准”“属于免责情形”等为由拒赔，不要直接认可拒赔结论，可先核查保险公司是否就相关免责条款履行了提示和明确说明义务，若未履行的，可通过诉讼主张条款无效，要求保险公司承担赔付责任。此外，意外险赔付与雇主的人身损害赔偿责任并不冲突，劳动者仍有权向雇主、违法分包/挂靠方主张人身损害赔偿。
- 劳务受伤后需及时就医避免损失扩大：本案中谷某甲因受伤后未及时遵医嘱治疗，导致伤情加重感染，自身对损失扩大存在过错，被法院判决自行承担30%的责任。劳动者在工作中受伤后，应当及时就医并遵医嘱治疗，切勿因疏忽延误治疗，否则可能因自身过错自行承担部分损失。同时，出借资质承揽工程的企业或个人，需对施工过程中的工人受伤承担连带责任，切勿随意出借资质。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。