交通事故后9个月确诊肩袖损伤保险公司能否拒赔？征和律所结合银川(2025)宁01民终5777号案例实务解读
一、核心法律问题
机动车交通事故发生后，受害人在事故发生数月后才确诊的迟发性损伤，能否认定为交通事故导致的损失？交警部门认定机动车方负事故次要责任的，法院判决机动车方承担45%的赔偿责任是否符合法律规定？受害人自身负事故主要责任的，还能否主张精神损害抚慰金？
二、征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)宁01民终5777号生效判决分析：
第一，针对交通事故迟发性损伤的因果关系认定，若受害人能够提供完整连续的诊疗记录，证明事故发生后即出现相关不适症状、期间无二次外伤史，保险公司主张损伤与交通事故无关的，应当承担举证责任，包括提交相反证据或向法院申请因果关系司法鉴定，仅作口头抗辩无证据支撑的，应当承担举证不能的不利后果，相关损失应当纳入赔偿范围。
第二，机动车与非机动车驾驶人发生交通事故，非机动车一方负主要责任的，机动车方的赔偿责任比例并非一律按照30%计算，各地地方性法规对责任比例区间有明确规定的，法院有权在区间内结合案件事实酌定具体比例，本案中一审法院酌定45%的责任比例，符合宁夏当地地方性法规的规定，不属于裁量不当。
第三，精神损害抚慰金的赔付核心是判断受害人是否存在严重精神损害，并非以侵权人全责为前提。受害人因交通事故构成伤残的，即使自身对事故发生负主要责任，法院也可以结合伤残等级、损害后果、双方过错程度等因素，酌情支持合理的精神损害抚慰金。
三、法律依据
- 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条：机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。
- 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
- 《宁夏回族自治区道路交通安全条例》第七十条第一款第二项：机动车与非机动车驾驶人、行人发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，对超过责任限额的部分，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，非机动车驾驶人、行人负事故主要责任的，机动车一方承担百分之四十至五十的赔偿责任。
- 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。
四、最新案例
（一）基本案情
2023年12月19日，邢某甲驾驶电动二轮车沿宁夏贺兰县109国道行驶至路口时违反交通信号灯通行，与张某驾驶的左转弯小型轿车相撞，造成邢某甲受伤、两车受损的交通事故。贺兰县公安局交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定邢某甲负事故主要责任，张某负事故次要责任。
事故发生后，邢某甲随即被送往医院治疗，诊断为右侧基底节区脑出血、左侧肢体偏瘫，后续持续住院接受康复治疗。2024年9月，邢某甲因左侧肩关节疼痛确诊左侧肩袖损伤、肩关节盂唇损伤，并行关节镜手术治疗。经司法鉴定，邢某甲因案涉事故遗留左侧肢体偏瘫，构成七级伤残。
张某驾驶的案涉车辆在中国某有限公司银川市丽景支公司投保了交强险及200万元商业三者险，事故发生在保险期内。邢某甲向法院起诉，要求张某及保险公司赔偿各项损失共计47万余元。一审法院判决保险公司赔偿邢某甲各项损失共计408983.58元，张某赔偿鉴定费、病案复印费共计406.8元。保险公司不服一审判决，向银川市中级人民法院提起上诉，主张邢某甲的肩袖损伤与事故无关、一审认定的45%责任比例过高、不应支持精神损害抚慰金。
（二）争议焦点
本案二审核心争议焦点为：1. 邢某甲的左肩袖损伤与案涉交通事故是否存在因果关系；2. 一审判决认定的45%赔偿责任比例是否合理；3. 邢某甲主张的精神损害抚慰金应否支持。
（三）法院观点
关于因果关系问题：法院认为，邢某甲事故发生后即出现左侧肢体无力的症状，因当时脑出血伤情危重优先救治，未及时确诊肩袖损伤符合临床“重伤掩盖轻伤”的常见情形；邢某甲自事故后持续住院治疗，无二次外伤记录，保险公司主张损伤系康复训练不当或摔倒所致仅为臆测，未提交任何证据也未申请因果关系司法鉴定，应当承担举证不能的后果，故认定肩袖损伤与案涉交通事故存在因果关系，相关费用应当纳入赔偿范围。
关于责任比例问题：法院认为，交警部门出具的事故认定书程序合法、事实清楚，能够作为责任划分的依据；根据《宁夏回族自治区道路交通安全条例》的规定，非机动车方负主要责任的，机动车方应当承担40%-50%的赔偿责任，一审法院结合案件事实酌定45%的责任比例，符合法律规定，裁量适当。
关于精神损害抚慰金问题：法院认为，邢某甲因事故构成七级伤残，客观上存在严重的身体痛苦与精神压力，符合精神损害赔偿的适用条件；一审法院已经充分考量邢某甲负主要责任的过错，将其主张的20000元精神损害抚慰金调减至4000元，裁量尺度合理。
（四）裁判结果
2026年1月23日，银川市中级人民法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由上诉人保险公司负担。
五、案例检索信息
案号：(2025)宁01民终5777号
案由：机动车交通事故责任纠纷
审理法院：宁夏回族自治区银川市中级人民法院
裁判日期：2026年1月23日
六、征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 交通事故受害人索赔时，应当注意留存完整、连续的诊疗记录，包括门诊病历、住院病案、检查报告等，若存在事故后未及时确诊的迟发性损伤，应当及时告知接诊医生受伤史，尽量要求医疗机构在诊断证明中明确损伤与交通事故的关联，避免后续理赔时产生争议。
2. 保险公司若对受害人主张的损伤与事故的因果关系、治疗的必要性合理性有异议，应当在诉讼过程中及时向法院申请因果关系、损伤参与度司法鉴定，仅以主观臆测提出抗辩的，法院不会采信，将承担举证不能的不利后果。
3. 机动车与非机动车、行人发生交通事故的，责任比例并非严格适用“主责70%、次责30%”的通用标准，各地地方性法规对责任比例区间有专门规定的，应当优先适用当地规定，当事人可以结合案件事实在法定区间内主张合理的责任比例。
4. 精神损害抚慰金的主张不以侵权人全责为前提，只要因交通事故造成伤残、容貌损毁、特定纪念物品灭失等严重精神损害后果的，即使受害人自身对事故发生存在一定过错，也有权主张相应的精神损害赔偿，法院会结合双方过错程度、损害后果等因素酌定合理金额。
此外，本案中被上诉人张某提到的车辆维修费，因属于独立的诉讼请求，张某未在一审程序中提出反诉的，可另行向邢某甲及保险公司主张权利。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。