倾向性死因鉴定下意外险拒赔合法吗？征和律所结合海东(2025)青02民终1002号案例实务解读
法律问题
被保险人的死因鉴定仅为“倾向于自身疾病引发摔跌窒息死亡”的倾向性意见时，保险公司能否以此为由拒赔意外伤害保险金？法定受益人仅部分起诉的，是否属于原告主体不适格？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)青02民终1002号生效判决分析：
首先，意外伤害保险的赔付核心要求是事故符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大特征，但如果死因鉴定仅为倾向性推断、无充分证据证明自身疾病是死亡的直接、唯一原因的，保险公司不能直接以此为由拒赔。根据现行保险法司法解释的规定，当损失是由承保事故还是非承保事故造成难以确定时，人民法院可以结合举证责任、过错程度等因素酌定保险公司按比例赔付保险金。
其次，对于原告主体资格的问题，意外险受益人约定为法定的，所有法定继承人均有权主张保险金，若其他继承人已明确出具书面声明放弃实体权利及诉讼权利的，仅由部分继承人作为原告起诉符合法律规定，不存在主体不适格的程序瑕疵。
法律依据
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
- 《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
- 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条：起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。
最新案例
基本事实：2025年5月24日，王某甲的儿媳马某为王某甲及其配偶徐某甲购买了某青海分公司销售的平安夕阳卡老人意外险，保险期限自2025年5月25日至2026年5月24日，受益人约定为法定，其中意外伤害身故保额为120000元。2025年7月13日，徐某甲外出后失联，次日被发现死亡，因家属对死因无异议不要求解剖，鉴定机构仅进行了尸表和毒化检测，出具的鉴定意见为“倾向于因自身疾病突发摔跌阻碍呼吸致窒息死亡”，后鉴定机构出具《答疑函》明确：自身疾病突发的表述仅为倾向性推断，无充分证据证明。2025年8月26日，某青海分公司以事故不属于保险责任为由出具拒赔通知，徐某甲的其他法定继承人（三名子女）明确放弃保险金继承权利及诉讼权利，王某甲遂向法院起诉要求赔付全额保险金。
争议焦点：1. 王某甲作为唯一起诉的法定继承人，原告主体是否适格？2. 徐某甲的死亡是否属于意外伤害保险的承保范围？
法院观点：首先，王某甲系被保险人徐某甲的配偶，属于法定受益人范畴，其他三名子女已明确放弃实体权利，王某甲作为与本案有直接利害关系的主体起诉符合法律规定，保险公司主张主体不适格的理由不成立。其次，案涉鉴定意见仅为倾向性推断，无充分证据证明徐某甲的死亡系自身疾病直接导致，现有证据可以证明徐某甲系摔跌阻碍呼吸致窒息死亡，符合意外伤害的特征，结合死因无法完全明确的客观情况，一审法院酌定保险公司按60%比例赔付符合法律规定。
裁判结果：驳回保险公司的上诉请求，维持原判，保险公司于判决生效之日起十五日内支付王某甲保险赔偿金72000元。
案例检索信息
- 案号：(2025)青02民终1002号
- 案由：意外伤害保险合同纠纷
- 审理法院：青海省海东市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月22日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 意外险理赔过程中若遇到保险公司以“死因系自身疾病”为由拒赔，需首先确认死因鉴定的结论性质：如果鉴定意见使用“倾向于”“不排除”“可能性大”等不确定表述，不属于有充分依据的确定性结论，投保人或受益人不要直接接受拒赔，可依据《保险法解释三》第二十五条的规定主张比例赔付。
2. 被保险人身故后，若对死因存在争议，建议尽量配合尸检固定核心证据，避免因死因不明承担举证不利的后果；若保险公司要求尸检但未明确告知拒绝尸检的法律后果，后续也可主张保险公司承担相应的举证责任。
3. 意外险受益人为法定的，不需要所有继承人共同起诉，其他继承人只要出具明确的书面权利放弃声明，即可由其中一名或多名继承人作为原告起诉，不会影响主体适格性。
4. 即便被保险人存在基础疾病，只要疾病不是导致死亡的直接、唯一原因，保险公司不能仅以被保险人有基础疾病为由拒赔意外伤害保险金。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。