交通事故后保险公司要扣减医保外用药费合法吗？征和律所结合保山(2025)云05民终377号案例实务解读
法律问题
机动车交通事故发生后，保险公司主张按照医保标准扣减受害人的医疗费（乙类药扣20%、丙类药全扣），这种要求合法吗？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)云05民终377号生效判决分析：
保险公司仅以药品属于医保外范畴为由要求扣减医疗费的主张，在没有充分证据支撑的情况下是不合法的，法院不会予以支持。
首先，交通事故受害人的用药方案、用药种类是由医疗机构根据伤者的伤情、治疗需要决定的，受害人本身没有选择权和决定权，只要是治疗案涉伤情所必需的合理医疗费用，赔偿义务人就应当依法承担。
其次，保险公司主张扣减医保外用药费用，需要同时满足两个前提：一是保险合同中明确约定了“医保外用药不予赔付”的免赔条款，且保险公司已经就该条款向投保人尽到了提示和明确说明义务；二是保险公司有证据证明受害人支出的医保外用药费用，超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，或者该用药不具备治疗必要性、合理性。如果保险公司仅简单以药品属于乙类、丙类为由要求扣减，既不能提供合同约定依据，也不能举证证明用药不合理，其主张自然无法得到法院支持。
法律依据
- 《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 - 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 - 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条
保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
最新案例
基本事实
2024年4月，周某驾驶普通二轮摩托车（搭载郭某）行驶至保山昌宁县境内路段时，与对向杨某驾驶的小型轿车相撞，造成周某受伤、郭某经抢救无效死亡的道路交通事故。经交警部门认定，周某与杨某负事故同等责任，郭某无责任。
杨某驾驶的车辆在某某财产保险公司投保了交强险和保额200万元的商业第三者责任保险，事故发生在保险有效期内。因赔偿事宜协商未果，周某及其两名女儿将保险公司、杨某等人诉至法院，一审法院判决保险公司在交强险和商业险范围内承担相应赔偿责任。
某某财产保险公司不服一审判决提起上诉，主张应当按照医保标准扣减受害人医疗费中的乙类药20%费用、丙类药全部费用，同时对护理费、误工费、住院天数、住宿费等费用的计算提出异议。
争议焦点
- 保险公司能否以药品属于医保外范畴为由，扣减受害人的医疗费用？
- 受害人的护理费、误工费、住院伙食补助费等费用的计算是否正确？
法院观点
关于医疗费扣减问题，法院认为：首先，保险公司主张乙类、丙类药物不予赔偿，但未提交证据证实相关费用不合理、非治疗所必需；其次，保险公司未举证证明保险合同中存在医保外用药不予赔付的免赔条款，因此对其扣减医疗费的主张不予支持。
关于其他费用，法院依法作出调整：一是将郭某的住院天数从一审认定的12天改判为11天，相应调整护理费、住院伙食补助费、营养费；二是调整郭某的误工费计算标准；三是对住宿费按照合理陪护人数予以核减；四是将周某的误工期从鉴定的365天调整为计算至定残前一日共221天，同时调整误工费计算标准。
裁判结果
云南省保山市中级人民法院于2025年6月24日作出(2025)云05民终377号民事判决，撤销一审判决，改判某某财产保险公司赔偿周某等各项经济损失共计539939.12元，返还杨某垫付款117896.84元，驳回周某等人的其他诉讼请求。
案例检索信息
- 案号：(2025)云05民终377号
- 案由：机动车交通事故责任纠纷
- 审理法院：云南省保山市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月24日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 交通事故受害人主张医疗费时，要注意完整保存所有医疗费票据、病历、诊断证明、用药清单、检查报告等证据，即便是门诊费用、外购药费用，只要能证明是治疗案涉伤情所必需的，都可以纳入赔偿主张范围，不要轻易因为保险公司声称“医保外用药不赔”就主动放弃合法权益。
- 如果保险公司提出要扣减医保外用药费用，受害人有权要求保险公司出示两项证据：一是保险合同中约定“医保外用药不予赔付”的具体条款，以及保险公司已经就该免赔条款向投保人尽到提示、明确说明义务的证据；二是证明受害人用药不具备必要性、合理性，或者超出基本医疗保险同类医疗费用标准的证据。如果保险公司无法提供上述证据，受害人可以直接拒绝其不合理的扣减要求。
- 关于误工期的计算，法律明确规定受害人因伤致残持续误工的，误工时间最长可以计算至定残日前一天。即便鉴定机构出具的误工期鉴定意见长于该期限，法院也不会支持定残后的误工费，因为残疾赔偿金已经包含了受害人定残后因劳动能力下降导致的收入损失，重复主张不会得到支持。
- 很多人误以为受害人在ICU治疗期间有医院护士护理，就不能主张护理费，实际上家属在ICU外等候期间，需要参与缴费、签署诊疗文书、协调治疗相关事宜、处理突发情况等，属于必要的陪护范畴，法院通常会支持合理的护理费请求，受害人一方可以主动提出并说明合理依据。
- 交通事故涉及的赔偿项目多、计算标准复杂，保险公司往往会利用自身专业优势提出各种扣减理由，普通受害人很容易因为不懂法律规定而少赔、吃亏。如果遇到赔偿争议，建议尽早咨询专业交通事故律师，在律师指导下收集证据、主张权益，避免合法权益受损。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。