驾乘意外险伤残按保险行业标准还是人身损害标准赔？征和律所结合台州(2025)浙10民终1342号案例实务解读

法律问题

驾乘人员人身意外伤害保险合同中，约定按《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级并按对应比例赔付残疾保险金的条款，是否属于免除保险人责任的格式条款？保险公司未就该条款尽到提示说明义务的，能否主张按该标准计算伤残保险金？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)浙10民终1342号生效判决分析：

很多消费者投保意外险时，往往默认只要构成伤残就能按保额比例赔付，但实际上不少保险合同中藏着“伤残评定标准”的隐形门槛——保险行业通用的《人身保险伤残评定标准及代码》，比交通事故、人身损害案件中普遍适用的《人体损伤致残程度分级》标准严格得多。同样的伤情，按人身损害标准可能构成九级伤残，按保险行业标准可能达不到伤残等级，本质上是通过提高评残门槛减轻保险公司的赔偿责任。

根据我国法律规定，这种由保险公司预先拟定、未与投保人协商且减轻自身责任的格式条款，属于《保险法》规定的“免除保险人责任的条款”。保险公司必须在投保时以加粗、高亮、单独告知等足以引起投保人注意的方式进行提示，并且对条款的概念、内容、法律后果向投保人作出常人能够理解的明确说明，否则该条款不产生法律效力。

本案中，保险公司虽提交了有投保人签名的投保材料，但电子投保流程涉及的免责内容多达55页，既未对伤残评定标准这一核心利害条款作出特殊提示，也未设置强制阅读或确认环节，投保人可直接跳过相关内容完成投保，无法证明尽到了法定提示说明义务，因此法院认定该伤残标准条款无效，采信按《人体损伤致残程度分级》作出的九级伤残鉴定意见，支持投保人的理赔请求。

法律依据

• 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
• 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
• 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

最新案例

郭某某2为其所有的小型普通客车，在台州某某1公司投保了驾乘人员人身意外伤害保险，约定每座意外身故、残疾保险金额为50000元，保险期间自2023年4月至2024年4月。2023年9月，郭某某1驾驶该车行驶至临海市某路段时操作不当驶出路面，与停放车辆及村民灶台相撞，造成郭某某1及车上乘客郭某某3受伤、车辆及财产损坏的交通事故，交警认定郭某某1负事故全部责任。

事故发生后，郭某某1经诊断为胸12椎体粉碎性骨折伴椎管内骨性占位，经一审法院委托杭州明皓司法鉴定所鉴定，按照《人体损伤致残程度分级》标准构成九级伤残。郭某某1向保险公司申请理赔时，保险公司主张应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》重新评定伤残等级，并按对应比例赔付，拒绝按九级伤残标准赔付。双方协商不成，郭某某1、郭某某2、郭某某3共同诉至法院。

本案核心争议焦点为：案涉驾乘意外险中关于“按《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级并按比例赔付”的约定是否具有法律效力。

法院审理认为：案涉条款是保险公司预先拟定的格式条款，且《人身保险伤残评定标准及代码》的伤残认定标准明显高于通用的《人体损伤致残程度分级》标准，实质上减轻了保险人的赔偿责任，属于与投保人有重大利害关系的免责条款。保险公司提交的电子投保流程证据显示，投保页面内容繁复冗长，对伤残评定标准这类关键条款未采取足以引起投保人注意的提示方式，也未举证证明已就条款内容、法律后果向投保人作出明确说明，因此该格式条款对投保人不产生法律效力。

最终裁判结果：浙江省台州市中级人民法院二审判决驳回台州某某1公司的上诉，维持原判，二审案件受理费由保险公司自行负担。

案例检索信息

• 案号：(2025)浙10民终1342号
• 案由：财产保险合同纠纷
• 审理法院：浙江省台州市中级人民法院
• 裁判日期：2025年6月25日

征和律所提示

征和律师事务所结合多年实务经验提醒：

1. 投保意外险时切勿“闭眼签字”：无论是线下纸质投保还是线上电子投保，一定要重点关注伤残评定标准、赔付比例、免赔额、就诊医院限制这类与自身理赔权益直接相关的条款，不要因流程繁琐就直接勾选同意。电子投保时建议留存投保过程的截图或录像，后续发生纠纷时可用于证明保险公司是否尽到了提示说明义务。
2. 理赔时别被“行业标准”随意劝退：如果保险公司以“行业标准”为由降低赔付金额甚至拒赔，先不要自认吃亏，可及时咨询专业律师，判断相关条款是否属于无效的免责条款。尤其是伤残等级差异较大的案件，通过法律途径往往能争取到远超保险公司初始报价的赔偿。
3. 除伤残标准外，这类条款也可能无效：本案中涉及的非医保用药扣除、限定就诊医疗机构等约定，同样属于减轻保险公司责任的格式条款，只要保险公司未举证证明尽到提示说明义务，投保人均可主张条款无效，因治疗产生的合理、必要医疗费用，保险公司应当按约赔付。

本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。