买了百万医疗险人血白蛋白/护理费/检测费遭拒赔？征和律所结合蚌埠(2025)皖03民终1779号案例实务解读
法律问题
投保百万医疗险后，被保险人因恶性肿瘤住院产生的人血白蛋白费用、生活护理费、基因检测费，保险公司以“不属于保险保障范围”“属于营养补充类药品”为由拒赔，是否合法？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)皖03民终1779号生效判决分析：判断该类医疗费用是否属于百万医疗险理赔范围，核心需考量两个维度：一是保险合同对保障项目是否有明确约定，二是保险公司主张的免责格式条款是否符合法定生效条件。
第一，关于护理费、基因检测费的认定：案涉保险条款已明确约定，恶性肿瘤重度住院医疗费用包含护理费、检查检验费。其中基因检测是癌症病理分型、病因诊断的必要医学手段，与案涉恶性肿瘤治疗直接相关；护理费是被保险人按照医院无陪护病房要求产生的合理护理支出，二者均属于合同约定的理赔范畴，保险公司无权拒赔。
第二，关于人血白蛋白等外购药品的认定：首先，保险条款仅笼统约定“营养补充类药品、免疫功能调节类药品不予理赔”，但未明确列举具体免责药品清单，也未举证证明人血白蛋白属于上述免责类别；其次，根据保险法对格式条款的解释规则，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释；最后，人血白蛋白是癌症晚期患者纠正低蛋白血症的必需治疗药物，并非单纯的营养补充保健品，属于合理且必要的医疗费用，因此应当纳入理赔范围。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
- 《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
最新案例
基本事实
2023年9月，赵某玥为母亲黄某某在某某保险股份有限公司蚌埠市分公司投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间为2023年9月2日至2024年9月1日，保障责任包含一般医疗费用补偿、恶性肿瘤重度医疗费用补偿等，其中恶性肿瘤重度医疗费用补偿保额200万元，给付比例100%。
2024年4月，黄某某确诊胰头恶性肿瘤，先后在蚌埠、上海多家医院住院治疗，期间产生住院医疗费、门诊费、护理费7350元、基因检测费7200元、外购人血白蛋白费用6474.34元等多项支出。保险公司核算后仅赔付94410.36元，以护理费、检测费不属于保险保障范围、人血白蛋白属于营养补充类药品为由拒赔剩余费用。黄某某去世后，其第一顺序继承人赵某远（丈夫）、赵某玥（女儿）向法院提起诉讼，要求保险公司支付剩余保险金。
争议焦点
- 案涉护理费、基因检测费是否属于保险理赔范围？
- 外购人血白蛋白费用是否属于保险条款约定的免责范畴？
- 一审审理程序是否存在违法情形？
法院观点
1. 关于费用认定：保险条款明确约定住院医疗费用包含护理费、检查检验费，基因检测属于癌症诊疗必要的检查项目，护理费为医院要求的合理支出，均符合合同约定的理赔条件；保险公司未举证证明人血白蛋白属于营养补充类或免疫调节类药品，且条款未明确列举免责药品，应作出有利于被保险人的解释，人血白蛋白是癌症患者治疗必需药物，属于理赔范围。
2. 关于程序问题：一审法院先后委托三家鉴定机构对药品类别进行鉴定，均因超出鉴定能力被退回，终止鉴定程序合法；一审当庭告知案件转为普通程序及合议庭组成人员，当事人未提出异议，程序虽有瑕疵但不影响实体公正；一审已查明黄某某父母已去世，赵某远、赵某玥为全部第一顺序继承人，不存在漏列当事人情形。
裁判结果
安徽省蚌埠市中级人民法院二审判决驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需向赵某远、赵某玥支付剩余保险赔偿金74167.1元。
案例检索信息
- 案号：(2025)皖03民终1779号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：安徽省蚌埠市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月23日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保阶段：消费者选购百万医疗险时，不要仅关注保额、保费等宣传点，需重点核实保险条款中“保险责任”和“责任免除”章节的具体内容，尤其是药品、护理、特殊检查项目的免责约定。对于模糊表述（如“营养补充类药品”），可要求保险公司出具明确的药品清单或分类标准，留存沟通记录，避免后续理赔产生争议。
- 治疗阶段：被保险人因重疾住院期间，若需使用外购药、自费药或特殊检查项目，尽量请医生在医嘱中明确注明“治疗必需”“无医保目录内替代药品”等内容，同时妥善留存处方、缴费凭证、药品包装、检查报告等全部证据材料，证明费用的合理性和必要性。
- 理赔阶段：遇到保险公司以笼统理由拒赔的，不要轻易认可拒赔结论：首先可要求保险公司出具书面拒赔通知书，明确拒赔的具体合同依据和法律依据；其次可咨询专业保险纠纷律师，核对免责条款是否有效、费用是否符合理赔条件，必要时通过诉讼途径维护合法权益。
- 此外，本案中保险公司主张药品属于免责范围但无法举证，最终承担了举证不能的不利后果。提醒保险公司在设计保险条款时，应当尽可能明确免责项目的具体范围，对模糊概念进行明确界定，并依法履行提示说明义务，否则可能面临条款不生效的风险。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。