意外险被保险公司以旧疾/病理性骨折为由拒赔怎么办？征和律所结合马鞍山(2025)皖05民终2526号案例实务解读
法律问题
老年人投保意外伤害保险后摔伤，保险公司以伤者存在旧疾、病理性骨折不属于意外，且部分治疗费用系针对自身原有疾病为由拒赔，是否合法？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)皖05民终2526号生效判决分析：首先，只要有充分证据证明摔伤事故确实发生在保险期间内，保险公司无法举证已对“意外伤害”的免责定义尽到法定提示说明义务的，相关免责条款对被保险人不产生法律效力；其次，即便伤者本身存在基础疾病或旧疾，只要意外摔伤是诱发后续治疗的直接诱因，保险公司无法举证区分自身疾病对应治疗费用占比的，应当按照保险合同约定在保额范围内承担全部赔付责任。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
最新案例
基本事实：2024年1月，马鞍山某村委会为辖区老人张某在某某财产保险马鞍山支公司投保个人意外伤害保险，其中意外医疗保额6000元，保险期限至2024年12月31日。2024年12月26日张某意外摔伤腰部，先后到当地医院、江苏省人民医院治疗，仅江苏省人民医院治疗的自费部分就达13700余元。张某向保险公司申请理赔遭拒，保险公司主张张某腰椎骨折是自身旧疾、病理性骨折不属于意外，且部分治疗是针对自身原有腰椎疾病，不应赔付。
争议焦点：保险公司是否应当向张某承担意外险赔付责任。
法院观点：首先根据张某摔伤后的通话记录、次日救护车出车记录，足以认定摔伤事故发生在保险期内；保险公司提交的证据不足以证明其已就“意外伤害”的免责条款向投保人尽到提示说明义务，相关条款不生效；其次保险公司无法举证区分张某治疗费用中自身疾病对应的占比，且其自费医疗费用远超意外险医疗保额，应当在保额范围内承担赔付责任。
裁判结果：驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司于判决生效后10日内赔付张某保险金5355元。
案例检索信息
- 案号：(2025)皖05民终2526号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：安徽省马鞍山市中级人民法院
- 裁判日期：2026-01-22
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保意外险后发生意外事故，第一时间要留存好受伤现场证据、就医记录、通讯记录等，及时向保险公司报险，避免因证据不足无法认定意外事实；
- 保险公司以“旧疾”“病理性骨折”“治疗自身疾病”等理由拒赔的，无需直接认可拒赔结论，可要求保险公司出示已尽到免责条款提示说明义务的证据，以及治疗费用和意外无关的举证材料，若保险公司无法举证的，可通过诉讼途径主张理赔；
- 老年人投保意外险时，建议优先选择免责条款约定清晰、投保时明确告知全部免责范围的产品，留存好投保过程的全部凭证，避免后续理赔产生争议。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。