交通事故中保险公司主张扣除非医保用药能支持吗？征和律所结合阜阳(2025)皖12民终8606号案例实务解读

法律问题

机动车交通事故责任纠纷中，保险公司主张扣除15%非医保用药费用、核减ICU期间住院伙食补助费、以受害人未戴头盔为由要求减轻赔偿责任的诉求能否得到法院支持？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)皖12民终8606号生效判决解答：首先，关于非医保用药扣除诉求，我国现行法律并未将医疗费赔偿范围限定在医保目录内，保险公司仅以用药属于非医保范围为由拒绝赔付的，除非其能举证证明案涉用药存在不必要、不合理，或者有可替代的低价医保目录内药品，否则相关主张不予支持；其次，住院伙食补助费是法定独立赔偿项目，ICU住院属于正常治疗阶段，保险公司主张核减对应期间的伙食补助无法律依据，法院不予支持；第三，交警部门出具的交通事故责任认定书已经综合考量双方过错划分责任，保险公司未在法定期限内对责任认定申请复议的，仅以受害人未戴头盔为由要求再次减轻赔偿责任的，法院不予支持。

法律依据

• 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
• 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
• 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
• 《中华人民共和国道路交通安全法》第七十三条：公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人。

真实案例

2024年6月29日，裴某驾驶重型仓栅式货车与蔡某驾驶的电动两轮车在安徽阜阳境内相撞，造成蔡某受伤、车辆受损，交警部门认定裴某承担事故主要责任，蔡某承担次要责任。裴某驾驶的车辆在某保险公司亳州中心支公司投保了交强险和100万元限额的商业三者险。蔡某受伤后先后在多家医院住院治疗319天，合计产生医疗费、辅助器具费、外购药品费等共计93万余元，就赔偿事宜协商未果后蔡某向法院提起诉讼。

一审中保险公司申请对非医保用药进行鉴定，先后被两家鉴定机构退回，一审法院判决保险公司向蔡某赔偿各项损失共计731319.21元。保险公司不服提起上诉，主张扣除15%非医保用药、核减ICU期间住院伙食补助费、以蔡某未戴头盔为由减轻赔偿责任，二审法院审理后认为保险公司的上诉主张均无事实和法律依据，判决驳回上诉，维持原判。

案例检索信息

案号：(2025)皖12民终8606号
案由：机动车交通事故责任纠纷
审理法院：安徽省阜阳市中级人民法院
裁判日期：2026-01-09

实务提醒

征和律师事务所结合多年实务经验提醒： 1. 交通事故受害人主张医疗费赔偿时，只需保留好正规的医疗费票据、病历、诊断证明、用药清单等材料即可，无需主动区分医保和非医保用药，保险公司主张扣除非医保用药的，需由其承担举证责任； 2. 住院期间无论是否入住ICU，受害人都有权主张住院伙食补助费，赔偿义务人主张核减对应期间费用的无法律依据，无需认可； 3. 收到交通事故责任认定书后如果对责任划分有异议，一定要在3日内向上一级交管部门申请复核，未在法定期限内申请复核的，后续诉讼中再主张责任划分不当很难得到法院支持； 4. 驾驶电动自行车出行一定要规范佩戴安全头盔，既是对自身安全的保护，也能避免后续纠纷中就损失扩大产生不必要的争议。

本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。