医保报销的医疗费还能要求侵权人赔偿吗？征和律所结合福州(2025)闽01民终8965号案例实务解读

法律问题

侵权责任纠纷中，受害人已经通过医保统筹报销的医疗费部分，还能向侵权人及承保商业险的保险公司主张赔偿吗？交管部门未划分事故责任时，机动车与非机动车发生碰撞责任如何认定？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)闽01民终8965号生效判决解答：首先，医保报销与侵权赔偿属于完全不同的法律关系，前者属于社会保险合同关系，后者属于侵权损害赔偿法律关系，二者不存在抵销的法律基础，侵权人的赔偿责任不会因为受害人已经获得医保报销而减轻或免除，因此医保统筹支付的医疗费仍属于受害人的实际损失，受害人有权向侵权人主张全额赔偿。其次，若保险公司主张扣除医疗费中超医保目录的费用，需要举证证明该部分费用确实超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准，且需明确超出的差额金额，否则法院对该扣除主张不予支持。另外，机动车与非机动车发生碰撞、相关部门未对事故责任作出划分的，机动车一方不能举证证明非机动车方对事故发生存在过错的，应当承担全部赔偿责任。

法律依据

• 《中华人民共和国社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
• 《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项：机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。
• 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

真实案例

2021年3月，郭某驾驶小型机动车在福州市鼓楼区人民法院院内通行时，撞到驾驶非机动车的谢某，致谢某左胫腓骨下段粉碎性骨折，后续因伤情发展为左踝关节创伤性关节炎。谢某治疗期间部分医疗费通过医保统筹基金报销，承保郭某车辆商业三者险的中国某有限公司福建省分公司不服一审判决提起上诉，主张医保统筹支付的医疗费应当从赔偿款中扣除、事故责任未划分其最多仅承担60%责任，同时不认可谢某的十级伤残鉴定结论。

法院经审理认为：医保报销与侵权赔偿分属不同法律关系，不适用损益相抵原则，医保统筹支付部分仍属于受害人的实际损失，保险公司要求扣除该部分费用无法律依据；机动车方无法举证证明非机动车方谢某对事故发生存在过错，应承担全部赔偿责任；谢某伤情自2021年持续治疗至诉讼阶段，首次鉴定时伤情尚未达到临床稳定状态，法院准许重新鉴定后作出的十级伤残结论合法有效。

最终二审法院判决驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需向谢某支付各项赔偿款共计249950.97元。

案例检索信息

• 案号：(2025)闽01民终8965号
• 案由：侵权责任纠纷
• 审理法院：福建省福州市中级人民法院
• 裁判日期：2026-01-19

实务提醒

征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 受害人遇到侵权事故受伤的，无论是否通过医保报销医疗费用，都要妥善保存全部医疗票据、病历、检查报告等资料，即便医保已经报销部分费用，受害人仍有权向侵权人主张全额赔偿，医保基金先行支付的部分后续由医保部门向侵权人追偿，无需受害人自行退还。
2. 机动车驾驶人无论在公共道路还是院落、停车场、单位园区等非道路区域通行，都要尽到高度注意义务，一旦与非机动车、行人发生碰撞，若无法举证对方存在过错，将承担全部赔偿责任，建议车主优先足额投保商业三者险降低自身风险。
3. 人身损害伤残鉴定的法定时机为伤情达到临床稳定状态后，若首次鉴定后伤情仍持续发展、出现与事故相关的新的后遗症的，受害人可向法院申请重新鉴定，符合法定条件的法院会予以准许。

本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。