保险合同特别约定条款一定有效吗？征和律所结合广州(2025)粤01民终28128号案例实务解读
法律问题
保险合同中标注为“特别说明/特别约定”的条款是否属于格式条款？保险公司未向实际投保人履行提示说明义务的，此类免除保险人责任的条款是否产生法律效力？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)粤01民终28128号生效判决解答：首先，并非所有“特别约定”条款都属于非格式条款，如果相关内容是保险公司为重复使用预先拟定、订立合同时未与投保人协商的，就符合格式条款的法律特征；其次，如果特别约定内容直接免除或减轻保险公司赔偿责任、减损被保险人合法权益的，属于保险法规定的免责条款，保险公司必须向实际投保人履行提示和明确说明义务，未履行的该条款不产生法律效力。本案中学校仅为保险代办人，实际投保人是缴纳保费的学生家长，保险公司仅向学校告知条款内容、未向家长送达条款也未履行提示说明义务，且家长持有的正式保单未记载该特别约定，因此案涉免责条款对投保人不生效，保险公司应当承担理赔责任。
法律依据
- 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
真实案例
龚某甲、黄某的儿子龚某乙2023年入读某学院，家长通过学校统一缴纳了4年学生意外险保费400元，某保险广州分公司向家长出具的个人保险单未记载“上一保险年度已赔付的慢性疾病后续不予赔付”的特别说明条款。2024年龚某乙确诊结肠癌，第一个保险年度保险公司赔付了部分医疗费用，第二个保险年度龚某乙持续治疗产生近9万元自付费用，后因结肠癌身故，保险公司以“特别说明约定上一年已赔付的慢性病后续不赔”为由拒赔。法院审理认为案涉特别说明条款属于保险公司预先拟定的格式免责条款，保险公司未向实际投保人即学生家长履行提示说明义务，条款不生效，最终判决保险公司向龚某甲、黄某支付住院补偿金62887.88元、疾病身故给付金20万元。
案例检索信息
- 案号：(2025)粤01民终28128号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：广东省广州市中级人民法院
- 裁判日期：2026-01-12
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：第一，个人投保人通过单位、学校等代办渠道购买保险的，拿到正式保单后要及时核对保单条款与投保时告知的内容是否一致，尤其是免责条款部分，有疑问及时向保险公司核实并留存沟通证据；第二，保险公司开展汇交承保业务时，不能仅向代办的单位/学校履行提示说明义务，必须将免责条款内容明确告知实际缴费的投保人，同时要在投保人持有的个人保单上以加黑加粗等显著方式标注免责条款，否则条款不产生效力；第三，遇到保险公司以“特别约定”为由拒赔的，投保人可先核实该约定是否自己事前知晓、保险公司是否尽到提示说明义务，无法协商解决的及时咨询专业律师维护自身合法权益。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。