保险公司约定安全生产责任险理赔需安监证明、按伤残比例赔付有效吗？征和律所结合遵义(2025)黔03民终7238号案例实务解读
法律问题
建筑施工行业安全生产责任保险中，保险公司约定“理赔需提供县级以上安监部门出具的生产安全事故认定证明否则拒赔”“残疾赔偿金按伤残等级比例赔付”的条款是否具有法律效力？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)黔03民终7238号生效判决解答：前述两类条款均属于保险公司提供的格式条款，其中要求提供安监部门事故证明的约定实质上是为投保人设置不合理的索赔前置条件，加重了投保人责任、排除了投保人的法定索赔权利，依法属于无效条款；按伤残等级比例赔付的约定属于免除、减轻保险人责任的免责条款，若保险公司未就该条款向投保人履行提示和明确说明义务，该条款对投保人不发生法律效力。只要投保人能够提供工伤认定书、劳动能力鉴定书等材料证明事故属于保险责任范围，且已经实际向伤者履行了赔偿义务，保险公司就应当在保险限额内承担赔付责任。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
真实案例
某甲有限公司为其承建的白酒技改项目向某有限公司贵州省分公司投保《建筑施工行业安全生产责任保险》，约定雇员每人死亡、伤残赔偿限额30万元，保险期间为2023年4月1日至2023年9月10日。保险期间内，该项目两名雇员赵某甲、张某乙施工时受伤，先后被认定为工伤、伤残等级八级。经劳动仲裁调解，某甲有限公司共需向两名雇员支付工伤赔偿款合计231000元，且某甲公司已实际履行完毕全部赔偿义务。
某甲有限公司向保险公司申请理赔时，保险公司以“无安监部门事故证明”“应按八级伤残对应20%比例赔付”为由拒赔，某甲有限公司遂起诉至法院。一二审法院均认为：保险公司要求提供安监事故证明的约定属于加重投保人责任的无效条款；比例赔付条款属于免责条款，保险公司未举证证明已尽提示说明义务，对投保人不生效；最终判决某有限公司贵州省分公司向某甲有限公司全额支付保险金231000元。
案例检索信息
- 案号：(2025)黔03民终7238号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：贵州省遵义市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月19日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 企业投保工程类责任保险时，应当重点审核保险单特别约定、保险条款中的限责条款，对“索赔需提供特定行政部门证明”“比例赔付”等明显不合理的条款，可在投保时要求保险公司予以删除或作出明确书面说明，避免后续理赔产生纠纷。
- 发生保险事故后，企业应当及时留存工伤认定书、劳动能力鉴定书、赔偿凭证、伤者身份证明等全套理赔材料，即使没有安监部门的事故证明，只要现有材料能够证明事故属于保险责任范围，就有权向保险公司主张理赔，无需接受保险公司的不合理拒赔理由。
- 若保险公司以格式条款为由拒赔，企业可先核实保险公司是否就该拒赔所依据的条款履行了提示和明确说明义务，保险公司无法举证证明尽到前述义务的，相关条款对投保企业不发生法律效力，投保企业可通过诉讼方式主张合法权益。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。