健康险免赔额、赔付比例未明确告知能全额赔吗？征和律所结合衡水(2025)冀11民终891号案例实务解读
法律问题
投保健康医疗保险时，保险公司未对免赔额、赔付比例条款履行明确说明义务，被保险人能否主张该条款无效，要求保险公司在保额范围内全额赔付医疗费用？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)冀11民终891号生效判决解答：并非所有涉及免赔额、赔付比例的保险条款都属于需保险人履行提示说明义务的免责条款。若免赔额、赔付比例明确约定在保险单的“保障项目”板块，属于投保人自主选择的具体保障内容范畴，是双方对保险责任范围的明确约定，而非保险人单方拟定的免除自身责任的格式条款，此类条款无需按照免责条款的要求履行提示说明义务，保险公司有权按照该约定核算理赔金额。
只有隐藏在保险条款“责任免除”“特别约定”等板块，属于减轻或免除保险人法定责任的免赔额、比例赔付条款，才属于《保险法》规定的免责条款，保险人必须尽到提示和明确说明义务，否则该条款不产生法律效力。本案中，案涉医疗保险的免赔额、赔付比例直接载明于保险单的保障项目栏，属于合同约定的保险责任核心内容，并非免责条款，因此王某以保险公司未尽说明义务为由主张该条款无效、要求全额赔付的诉求无法得到法院支持。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。
真实案例
基本事实
王某在某保险公司衡水市分公司投保了一份商业医疗保险，保险期间自2022年1月11日至2023年1月10日，保险单明确载明保障项目：基本医疗保险范围内医疗费用保障（免赔额15000元，给付比例80%）保额100万元；基本医疗保险范围外医疗费用保障（免赔额15000元，给付比例50%）保额100万元；特定药品医疗保障（免赔额0元，给付比例80%）保额100万元。
2022年4月，王某因脑梗死、高血压3级等疾病住院治疗，共计花费医疗费10万余元，其中医保统筹报销6.6万余元，王某个人支付3.4万余元，另有院外化验费2380元。王某认为保险合同中的免赔额、赔付比例属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务，应在保额范围内全额赔付其支出的36715.16元医疗费，协商未果后诉至法院。
法院观点
一审法院认为：保险公司未能举证证明已就保险条款中的既往症免责等条款尽到提示说明义务，该类免责条款不发生效力；但保险单上载明的保障项目中的免赔额、赔付比例属于双方约定的保险责任内容，应按此核算理赔金。经核算，王某医保范围内未报销金额未达到1.5万元免赔额，该部分不予支持；医保外费用共计24447.08元，扣除1.5万元免赔额后按50%比例赔付，共计4723.54元。
王某不服一审判决提起上诉，主张免赔额、赔付比例均为免责条款，保险公司未尽说明义务应属无效，且免赔额应合并扣除一次而非分医保内外各扣一次。
二审法院认为：案涉保险单上载明的免赔额、赔付比例属于投保人选择的具体保障项目内容，不同于免责条款、特别约定等减轻保险人责任的格式条款，保险公司无需按照免责条款的要求履行提示说明义务，应按该约定承担赔偿责任。一审判决认定事实清楚、核算金额正确，应予维持。
裁判结果
驳回上诉，维持原判，某保险公司衡水市分公司于判决生效后七日内赔偿王某保险金4723.54元。
案例检索信息
- 案号：(2025)冀11民终891号
- 案由：健康保险合同纠纷
- 审理法院：河北省衡水市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月25日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保商业医疗险时，不要仅关注“百万保额”等宣传点，务必重点核实保险单上明确载明的免赔额、赔付比例、保障范围（是否含医保外费用）、等待期等核心保障内容，这些条款属于保险责任的核心约定，不属于保险公司需特别提示的“免责条款”，一旦完成投保即视为认可相关约定，后续不能以“未被明确告知”为由主张无效。
- 若保险合同中存在隐藏在“责任免除”“特别约定”章节的免赔额、比例赔付、既往症拒赔等条款，属于法定免责条款，保险公司必须履行提示和明确说明义务。遇到此类理赔纠纷时，投保人可要求保险公司提供投保时的完整可回溯记录（如投保流程录屏、强制阅读停留记录、条款送达凭证等），若保险公司无法举证证明已尽到提示说明义务，投保人可主张该免责条款不生效。
- 对于医保内外免赔额的扣除方式，若保险单已明确分别约定医保内、医保外免赔额的，需分别扣除；若条款约定不明，属于格式条款争议，应作出不利于提供格式条款一方（保险公司）的解释，投保人可主张合并扣除一次免赔额。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。