保险公司以肝硬化未达合同约定的“四项指标持续一年”拒赔合法吗？征和律所结合漯河(2025)豫11民终1060号案例实务解读

法律问题

人身保险合同中，保险公司自行约定的重大疾病诊断标准远严于通行医学标准，甚至要求患者各项指标“持续一年”达标才能理赔，这类条款是否有效？保险公司能否以此为由拒绝承担保险责任？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)豫11民终1060号生效判决分析： 首先，判断保险条款属于“保险责任范围约定”还是“免责条款”，不能只看条款的名称和位置，而要看其实质内容：如果条款通过限缩疾病定义、增设严苛赔付条件等方式，免除或减轻了保险人本应承担的理赔责任，超出了普通投保人的合理缔约预期，就属于《保险法》规定的“免除保险人责任的条款”，保险公司必须在投保时尽到足以引起投保人注意的提示义务和明确说明义务，否则该条款不产生法律效力。 其次，健康保险产品的疾病诊断标准必须符合通行的医学诊断标准，保险公司不得自行创设明显违背医学常识、不合理的赔付条件。比如要求患者患病后指标“持续一年”达标，本质上是要求患者放弃治疗以维持指标，既不符合医学规律，也违背了保险合同的公平原则，这类约定不能作为拒赔的合法依据。只要被保险人经正规医疗机构按照通行医学标准确诊合同约定的疾病，保险公司就应当承担赔付责任。

法律依据

1. 《中华人民共和国保险法》第十七条
   订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2. 《中华人民共和国保险法》第三十条
   采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
3. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条
   保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
4. 《健康保险管理办法》第二十三条
   保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

最新案例

基本事实

2018年6月，投保人朱某乙为被保险人朱某甲向某有限公司漯河中心支公司投保了某爱相伴终身重大疾病保险，基本保险金额11万元，交费期间20年，同时约定中症疾病保险金为基本保额的50%，被保险人确诊中症疾病可豁免后续剩余保费。保险合同中“早期肝硬化”被列为中症疾病，但同时约定赔付需满足“四项指标全部达标且至少持续一年”的严苛条件。

2025年1月，朱某甲因身体不适前往漯河市某医院住院治疗，被确诊为乙型肝炎后肝硬化失代偿期、低蛋白血症、凝血功能异常等。朱某甲向保险公司申请理赔后，某有限公司漯河中心支公司以其病情不符合合同约定的“早期肝硬化”赔付条件（四项指标未持续一年达标）为由拒赔，朱某甲遂诉至法院。

争议焦点

• 案涉保险合同中“早期肝硬化”的严苛赔付条款是否属于免除保险人责任的条款？
• 保险公司能否以被保险人诊断结果不符合合同约定的疾病标准为由拒赔？

法院观点

法院审理认为：第一，案涉保险合同对“早期肝硬化”的释义明显小于普通公众的通常理解范围，超出了投保人订立合同时的合理预期，其实质是通过限缩疾病定义免除保险人的理赔责任，属于免责条款。保险公司未能举证证明其就该条款向投保人尽到了足以引起注意的提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。

第二，保险合同约定的“四项指标持续一年达标”不符合生活常识与医学规律，患者患病后必然会积极接受治疗，指标会因医疗干预发生波动，不能机械要求患者同时满足全部条款所列条件才认定保险事故发生。朱某甲已被三级甲等医院按照通行医学标准确诊为肝硬化失代偿期，保险公司不能以诊断标准与合同约定不符为由拒赔。

裁判结果

一审法院判决某有限公司漯河中心支公司支付朱某甲保险赔偿金55000元，并豁免案涉保险合同剩余13期保费共计42757元。保险公司不服提起上诉，河南省漯河市中级人民法院二审判决驳回上诉，维持原判。

案例检索信息

• 案号：(2025)豫11民终1060号
• 案由：人身保险合同纠纷
• 审理法院：河南省漯河市中级人民法院
• 裁判日期：2025年6月25日

征和律所提示

征和律师事务所结合多年实务经验提醒：

• 投保健康保险时，不要仅关注保额、保费等表面信息，要重点核实合同中疾病赔付的具体条件，尤其是是否存在“需满足全部N项指标”“指标持续达标N个月/年”等明显严于通用医学标准的约定，投保时可要求销售人员对相关条款进行明确说明，并留存沟通记录、宣传材料等证据。
• 如果遇到保险公司以“不符合合同约定的疾病诊断标准”为由拒赔，不要轻易放弃维权：首先可以对照中华医学会等权威机构发布的诊疗指南，确认自身疾病是否符合通行医学诊断标准；其次可以梳理投保过程中的证据，查看保险公司是否就相关限责条款尽到了提示说明义务，若未履行法定义务，该条款对投保人不发生效力。
• 实践中很多保险公司会将免责条款包装成“疾病定义”“保险责任范围”，但判断条款性质的核心是其实质是否免除、减轻了保险人的责任，而非条款的名称或所在章节，这是保险纠纷中消费者维权的核心要点之一。
• 保险纠纷的诉讼时效为受益人知道或应当知道保险事故发生之日起三年，遇到拒赔要及时咨询专业律师，避免超过诉讼时效丧失胜诉权。

本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。