心源性猝死算不算意外？没买猝死险保险公司赔吗？征和律所结合三门峡(2025)豫12民终722号案例实务解读
法律问题
团体意外伤害保险中，被保险人因心源性猝死身故，投保人未附加投保猝死保险金责任的，保险公司是否需要承担意外身故保险金的赔偿责任？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫12民终722号生效判决分析：
首先，保险条款中“意外伤害”的核心定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件，而心源性猝死本质上多因潜在心脏疾病引发，不符合“非疾病”的法定要件，通常不属于普通意外伤害保险的默认保障范围。
其次，若保险产品将“猝死保险金”设置为可选附加责任，投保人在明知可选项目的情况下未选择投保猝死责任，应视为双方已明确约定保障范围不包含猝死情形，保险公司无需承担意外身故保险金的赔付责任。
再次，若保险合同中明确约定“猝死属于免责情形”，且保险公司已就该免责条款履行了提示和明确说明义务的，免责条款合法有效，保险公司可据此拒赔。
最后，若受益人未依法履行保险事故及时通知义务，导致保险事故的性质、原因难以确定的，受益人需承担相应的不利后果。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
最新案例
基本事实
2023年9月，三门峡某有限公司为其40名员工向中国某保险河南省分公司投保《人保寿险团体意外伤害保险（B款）》，保险责任分为基本部分（意外身故、意外伤残）和可选部分（意外医疗、猝死保险金等），投保人仅选择了意外医疗保险金作为可选责任，未投保猝死保险金。被保险人王某丙系该公司员工，为案涉保险的被保险人之一，身故受益人为法定继承人。
2024年7月27日，王某丙在家中突发身体不适，经120抢救无效死亡，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为心源性猝死。王某丙的法定继承人王某甲、秦某、李某、王某乙因理赔未果，诉至法院要求保险公司赔付意外身故保险金10万元。一审法院酌定保险公司赔付5万元，保险公司不服提起上诉。
争议焦点
- 心源性猝死是否属于案涉团体意外伤害保险基本部分的理赔范围；
- 受益人未及时报案是否影响保险责任的认定。
法院观点
河南省三门峡市中级人民法院二审认为： 第一，从保险条款体系来看，猝死保险金是可选附加责任，若猝死属于基本险的意外身故保障范围，则无需单独设置可选猝死责任，明显不符合条款设计本意； 第二，投保人在明知可选责任项目的情况下，未选择投保猝死保险金，应视为其明确知晓保障范围不包含猝死； 第三，保险公司已就“猝死免责”条款履行了提示说明义务，免责条款合法有效； 第四，受益人未及时向保险公司报案，导致心源性猝死的具体原因（疾病/非疾病）无法进一步查明，应承担不利后果。 综上，保险公司不应承担保险赔偿责任。
裁判结果
二审法院判决撤销一审民事判决，驳回王某甲、秦某、李某、王某乙的全部诉讼请求，一审、二审诉讼费用均由四原告负担。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫12民终722号
- 案由：人寿保险合同纠纷
- 审理法院：河南省三门峡市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月26日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保前需明确保障范围：无论是企业投保团体意外险，还是个人投保意外险，均要仔细区分“普通意外身故责任”和“猝死责任”，不要将日常生活中“突然死亡”的概念等同于保险法上的“意外伤害”。猝死多因内在疾病引发，通常不属于普通意外险的默认保障范围，如有猝死保障需求，务必附加投保猝死专项责任，并在投保后仔细核对保险单载明的保障项目。
- 保险公司需规范履行提示说明义务：保险公司在销售含可选责任的保险产品时，应当向投保人明确释明基本责任与可选责任的区别、免责条款的具体内容，尤其是“猝死免责”的约定，需通过加粗、加黑等显著方式提示，并留存投保声明、条款送达回执、告知录音等证据，避免因举证不能导致条款无效。
- 发生保险事故需及时报案：受益人在知晓保险事故后，应当第一时间向保险公司报案，对于死因存在争议的案件（如猝死、高空坠亡等边界模糊的情形），要配合保险公司进行死因鉴定，切勿因急于处理后事而未保留相关证据，导致因死因无法查明而丧失理赔权利。
此外，实践中不少保险纠纷源于投保人与保险人对格式条款的理解差异，若对保险责任范围存在疑问，应当在投保前要求保险公司作出明确说明，留存沟通记录，避免后续产生争议。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。