确诊甲状腺癌遭保险公司拒赔怎么办？征和律所结合南阳(2025)豫13民终2876号案例实务解读
法律问题
投保重疾险后确诊甲状腺乳头状癌，保险公司以“穿刺病理未显示恶性、就诊医院不符合二级以上公立医院要求”为由拒赔，是否合法？被保险人能否主张重大疾病保险金？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫13民终2876号生效判决解答：保险公司的上述拒赔理由缺乏法律依据，被保险人有权主张重疾保险金。
一方面，甲状腺乳头状癌属于通行医学标准及普通人普遍认知中的恶性肿瘤，属于重疾险的常规保障范围。保险合同中关于重大疾病的定义属于保险人提供的格式条款，当投保人与保险公司对条款理解存在争议时，应当按照通常理解予以解释，存在两种以上合理解释的，应当作出有利于被保险人的解释。本案中，结合临床诊断、Braf基因检测阳性结果、治疗方式等，足以认定被保险人所患甲状腺乳头状癌属于恶性肿瘤范畴，保险公司仅以单次穿刺病理结果否定临床诊断，不符合通常的医学认知，也不符合格式条款的解释规则。
另一方面，保险合同约定的“二级以上公立医院”就诊要求，属于限制被保险人权利的格式条款，若保险公司未就该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生约束力。即便合同有相关约定，只要被保险人选择的是具有合法资质的二级及以上正规医疗机构，不存在虚构病情、过度医疗等加重保险公司保险责任的情形，保险公司无权以就诊医院不是公立为由拒赔。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
- 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
真实案例
2017年11月，袁某燕在某保险股份有限公司南阳中心支公司投保了华夏常青树两全保险附加重大疾病保险，约定重大疾病保险金为20万元。
2024年9月，袁某燕经南阳第二人民医院（三级甲等）彩超检查发现左侧甲状腺结节（4b级），后前往郑州甲乳中医院（国家二级医院）住院治疗，临床诊断为左侧甲状腺乳头状癌，住院期间行左侧甲状腺结节微波消融术+病理+Braf基因检测，基因检测显示V600E突变（阳性），出院诊断为左侧甲状腺乳头状癌。
袁某燕向保险公司申请理赔后，保险公司以“袁某燕未在定点公立医院就诊、穿刺病理未显示恶性肿瘤”为由拒赔。袁某燕遂诉至河南省唐河县人民法院，一审法院判决保险公司支付保险金20万元。保险公司不服，向河南省南阳市中级人民法院提起上诉。
二审法院认为，袁某燕所患甲状腺乳头状癌符合保险合同约定的恶性肿瘤标准，双方对条款有争议时应作出有利于被保险人的解释；袁某燕就诊的医院均为有资质的正规医疗机构，未加重保险公司责任，保险公司拒赔理由不成立。最终判决驳回上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫13民终2876号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：河南省南阳市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月25日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保重疾险时，切勿仅听信保险销售人员的口头宣传，务必仔细阅读保险合同中的“保险责任”“责任免除”“重大疾病定义”“就诊医院要求”等核心条款，对存疑的内容可要求保险公司出具书面解释，留存相关沟通记录。
- 确诊重大疾病后，要完整留存所有诊疗资料，包括门诊病历、住院病历、各类检查报告（病理、基因检测、影像报告等）、诊断证明、医疗费票据等，即便单次病理检查未明确诊断，结合临床诊断、其他检测结果及治疗方式，仍可能符合理赔条件。
- 就诊时尽量选择具有正规资质的二级及以上医疗机构，只要医疗机构合法合规、诊疗行为符合医学规范，不存在虚构病情、过度医疗等情形，保险公司不能仅以医院不是公立为由拒赔。
- 遇到保险公司拒赔时，不要轻易签署放弃理赔的协议，可先咨询专业保险纠纷律师，对拒赔理由的合法性进行判断，必要时可通过协商、诉讼等方式维护自身合法权益。
- 需要注意的是，本案中袁某燕暂未主张医疗费用保险金，其可待医疗费发票等材料齐备后另行主张，这也是保险纠纷中常见的拆分诉求的操作方式，可避免因部分证据不足影响整体理赔进度。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。