意外险理赔评残用啥标准？保险合同约定的行业标准有效吗？征和律所结合商丘(2025)豫14民终2667号案例实务解读
法律问题
意外伤害保险理赔过程中，伤残等级评定应当适用保险合同约定的保险行业标准，还是司法鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》？保险合同中约定适用行业伤残标准的格式条款是否有效？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫14民终2667号生效判决分析： 首先，根据国家相关规定，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定，统一适用《人体损伤致残程度分级》，该标准是司法鉴定领域的法定通用标准，保险行业内部的伤残评定标准不能对抗该法定标准。 其次，保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》等行业标准的，若该标准相较国家标准更为严苛，实质上将导致被保险人更难获得伤残赔偿、减轻保险人的赔付责任，属于《保险法》规定的免除保险人责任的格式条款。如果保险人在投保时未就该条款向投保人尽到提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。 最后，若鉴定系法院依法委托、鉴定机构具备相应资质、鉴定程序合法，且保险公司无证据证明鉴定意见存在法定不应采信的情形，法院将采信适用国家标准作出的鉴定意见，保险公司要求按行业标准重新评残的主张通常难以获得支持。
法律依据
- 《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布<人体损伤致残程度分级>的公告》：司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，该标准自2017年1月1日起施行。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
- 《中华人民共和国保险法》第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
- 《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款：诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。
最新案例
基本事实
孙某系夏邑县某维修有限公司员工。2024年3月，夏邑县某维修有限公司为包括孙某在内的14名员工在某保险公司投保了团体意外伤害保险，其中每人意外伤害保险保额为500000元，意外医疗保险保额为40000元，意外住院津贴为100元/天，保险期间自2024年3月8日至2025年3月7日。
2024年5月11日，孙某在工作时不慎滑倒受伤，经诊断为左侧足跟骨粉碎性骨折、左足第五跖骨骨折等，住院治疗14天，花费医疗费14222.45元。事故发生后，保险公司已赔付孙某医疗费及住院补贴，但拒绝赔付伤残保险金。
孙某诉至法院后，一审法院依法委托商丘木兰法医临床司法鉴定所对孙某的伤残等级进行鉴定，该所适用《人体损伤致残程度分级》作出鉴定意见，认定孙某构成十级伤残，孙某支付鉴定费700元。一审法院判决保险公司赔付孙某意外伤残保险金50000元、鉴定费700元，合计50700元。保险公司不服一审判决，提起上诉，主张应当按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定，且不应承担诉讼费。
争议焦点
- 意外伤害保险理赔中，伤残评定应当适用何种标准？
- 保险公司是否应当承担本案诉讼费用？
法院观点
关于伤残评定标准问题：《人体损伤致残程度分级》是国家统一适用于司法鉴定领域的标准，2017年1月1日施行后，司法鉴定机构进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准。案涉鉴定系一审法院依法对外委托，鉴定机构具备相应资质，鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，保险公司也无证据证明鉴定意见存在法定不应采信的情形，故对鉴定意见依法予以采信，对保险公司要求按行业标准评残的上诉主张不予支持。
关于诉讼费负担问题：根据《诉讼费用交纳办法》的规定，诉讼费用由败诉方负担。保险公司主张不承担诉讼费，但未举证证明其就该免责条款尽到了提示说明义务，故对其该项主张不予支持。
裁判结果
河南省商丘市中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判；二审案件受理费由上诉人某保险公司负担。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫14民终2667号
- 案由：意外伤害保险合同纠纷
- 审理法院：河南省商丘市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月25日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保意外险需重点核查伤残评定标准。消费者或企业投保意外伤害保险时，不要仅关注保额高低，要仔细阅读保险条款中关于伤残评定标准、赔付比例的约定。保险行业常用的《人身保险伤残评定标准及代码》通常比《人体损伤致残程度分级》国家标准更为严苛，相同伤情下可能出现评不上伤残或伤残等级更低的情况，建议优先选择明确约定适用《人体损伤致残程度分级》的保险产品。
- 遇保险公司以行业标准拒赔可从两方面抗辩。一是司法鉴定有法定统一标准，保险合同约定的行业标准不能对抗国家司法鉴定标准，法院委托的鉴定机构适用国家标准作出的鉴定意见，无相反证据的应当采信；二是保险合同中关于适用行业伤残标准的约定属于免除保险人责任的格式条款，若保险公司无法举证证明其在投保时已就该条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。
- 鉴定费、诉讼费通常由保险公司承担。为查明保险事故损失程度支付的鉴定费属于必要、合理费用，依法应由保险人承担；诉讼费由败诉方负担是基本原则，保险公司主张不承担鉴定费、诉讼费的，必须举证证明其就相关免责条款尽到了提示说明义务，否则不能免责。
- 投保时注意留存提示说明证据。投保人尤其是企业投保团体保险时，要注意留存保险公司就免责条款进行提示、说明的相关凭证（如投保提示书、条款说明记录等），避免后续理赔时保险公司以“合同有约定”为由不合理拒赔。若遇到保险理赔纠纷，建议及时咨询专业律师，维护自身合法权益。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。