健身后起身晕厥摔倒受伤能否获意外险理赔？征和律所结合武汉(2025)鄂01民终22138号案例实务解读
法律问题
被保险人因体位性低血压晕厥摔倒受伤，是否属于人身意外伤害保险的承保范围？保险公司主张扣除免赔额后按比例赔付的请求能否得到支持？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)鄂01民终22138号生效判决分析：首先，人身意外险承保的“意外伤害”需满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个核心要件，若保险公司以受伤系自身疾病导致为由拒赔，应当举证证明伤病的直接原因确为投保人自身疾病，无法举证的应当承担赔付责任，本案中陈某甲的晕厥暂诊断为体位性低血压引发，该症状可能由生理、环境等多种非疾病因素导致，因此摔倒受伤属于意外伤害范畴。其次，保险单与投保单对免赔额、比例赔付的约定不一致，且保险公司无法证明就上述免责条款尽到提示说明义务的，相关免责条款不生效，保险公司应当按照实际损失全额赔付。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一项：保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。
最新案例
基本事实
陈某甲向中国某有限公司武汉市分公司投保“如意行”驾乘综合意外险，保险期间为2024年6月28日至2025年6月27日。2024年9月18日陈某甲健身后下蹲休息起身时突发晕厥摔倒，致面部受伤、髁突骨折，个人累计支付医疗费14649元。保险公司以晕厥系身体内部机能改变、不属于意外伤害为由拒赔，陈某甲遂诉至法院。
争议焦点
1. 陈某甲此次受伤是否属于人身意外险的理赔范围？2. 保险公司主张扣除免赔额后按90%比例赔付是否应当支持？
法院观点
首先，保险公司未提交证据证明陈某甲的晕厥系自身疾病直接导致，体位性低血压可能由生理因素、环境因素等多种非疾病原因引发，陈某甲摔倒受伤符合意外伤害“外来、突发、非本意、非疾病”的构成要件，属于保险责任范围。其次，案涉投保单未记载免赔额、比例赔付的相关内容，保险公司无法证明就保险单与投保单的不一致内容向陈某甲进行了说明并获得其同意，也未举证证明就免赔额、比例赔付的免责条款尽到了法定提示说明义务，相关条款不产生效力。
裁判结果
驳回保险公司上诉，维持一审判决，保险公司于判决生效之日起十日内向陈某甲支付保险金14649元。
案例检索信息
案号：(2025)鄂01民终22138号
案由：人身保险合同纠纷
审理法院：湖北省武汉市中级人民法院
裁判日期：2026年01月23日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 若遇保险公司以“受伤系自身疾病导致”为由拒赔，投保人无需自行举证伤病非疾病导致，可要求保险公司承担举证责任，保险公司无法提供有效证据的应当承担赔付责任；
- 投保人收到保险单后应当第一时间核对与投保时约定的保障内容是否一致，若发现保险公司单方添加免赔额、比例赔付、限制责任范围等内容，要及时提出异议并留存沟通证据，避免后续理赔产生纠纷；
- 发生保险事故后要妥善留存全部就医记录、医疗费支付凭证、与保险公司的沟通记录，协商理赔不成的，可在3年诉讼时效内通过诉讼途径维权，必要时可委托专业律师介入处理。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。