学平险跨年度后续治疗能赔吗？征和律所结合随州(2025)鄂13民终764号案例实务解读
法律问题
家长给孩子投保的学平险每年续保，若孩子在某一保险期间内生病/受伤，需要后续治疗的时间发生在续保后的下一保险期间，后续治疗费用能不能用新一年度的学平险理赔？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)鄂13民终764号生效判决分析：只要后续治疗是前一次保险事故导致的必要、合理的后续治疗，且被保险人在后续治疗发生时处于续保的学平险保障期间内，保险公司应当按照新一年度的保险合同约定承担理赔责任，不能以“事故发生在前一保险期间”为由拒赔。
本案中，杨某2021年因脊柱侧弯接受手术治疗，2024年住院取出体内固定装置是该次手术的必要后续治疗，不属于新的独立医疗事件，而2023-2024年度杨某仍在该保险公司投保学平险，因此法院认定保险公司应当按照2023年度的学平险合同约定赔付后续住院费用。
法律依据
1. 《中华人民共和国保险法》第十三条
投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
2. 《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
3. 《中华人民共和国民法典》第四百六十五条
依法成立的合同，受法律保护。
依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。
最新案例
基本事实：杨某系在校学生，其所在学校连续两年在某保险公司投保国寿学生儿童定期寿险及附加住院费用补偿医疗保险（即“学平险”），保险期间分别为2020年9月1日至2021年8月31日、2023年8月31日至2024年8月30日，附加住院医疗险的保额为4000元/人，免赔额100元/次，给付比例80%。
2021年7月，杨某因特发性脊柱侧弯住院接受矫形手术，个人支付医疗费28725.05元。出院后，杨某的母亲陈某与保险公司就该次住院费用签订理赔协议，约定保险公司赔付8000元，双方了结该次事故在2020-2021年度保险合同下的所有权利，保险公司随后支付了赔款。
2024年6月，杨某因“脊柱侧弯矫形术后3年”住院取出内固定装置，个人支付医疗费7837.5元。陈某向保险公司申请2023-2024年度学平险理赔，保险公司以“无可赔付责任”为由拒赔，杨某遂诉至法院。
争议焦点：2024年杨某取内固定的后续治疗费用，是否属于2023-2024年度学平险的理赔范围？
法院观点：杨某2024年住院取出内固定装置并非独立的医疗事件，而是2021年脊柱侧弯疾病手术的必要后续治疗，该治疗发生在2023-2024年度保险合同的保险期间内，属于保险责任范围，保险公司应当按照合同约定赔付。
同时，关于杨某主张的2021年住院费用差额，因双方已签订合法有效的理赔协议且履行完毕，法院不予支持；关于杨某主张的两次X光复查费用，因不属于保险合同约定的“特定门诊”范围，法院亦不予支持。
裁判结果：法院判决保险公司向杨某支付住院费用补偿医疗保险金6190元（计算方式：(7837.5元-100元免赔额)×80%），驳回杨某的其他诉讼请求。
案例检索信息
- 案号：(2025)鄂13民终764号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：湖北省随州市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月26日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 学平险尽量连续续保，避免断保：学平险大多是一年期产品，每年续保，如果孩子在保障期间内发生需要长期治疗的疾病或意外，连续续保的情况下，后续治疗发生在新的保险期间也有机会获赔；如果中途断保，后续治疗发生在断保后，保险公司很可能以“事故不在保险期间”为由拒赔。
- 签理赔协议前务必看清条款：很多保险公司理赔时会要求投保人签订“一次性了结”“放弃其他权利”的协议，如果对赔偿金额不满意，或者还有后续治疗费用待理赔，不要轻易签字，否则后续再主张权利难度极大。若认为协议存在欺诈、胁迫等可撤销情形，要在知道撤销事由之日起1年内行使撤销权，逾期将丧失权利。
- 明确学平险的保障范围：学平险的住院医疗险通常只保障住院费用和合同约定的“特定门诊”（一般是大病门诊、特殊慢性病门诊等），普通的门诊复查、开药如果不属于特定门诊范围，是不能理赔的，投保前一定要仔细阅读保险条款，明确保障责任。
- 理赔时注意留存因果关系证据：主张后续治疗费用理赔时，要准备好前次治疗的病历、诊断证明、出院医嘱，以及本次治疗的病历、票据，证明本次治疗是前次事故的必要后续治疗，避免保险公司以“属于新的疾病/意外”为由拒赔。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。