患骨髓增生异常综合征申请重疾险被拒赔能胜诉吗？征和律所结合长沙(2025)湘01民终6391号案例实务解读
法律问题
人身保险合同中，被保险人确诊骨髓增生异常综合征后申请重疾险理赔，保险公司以ICD-10编码不属于恶性肿瘤范畴为由拒赔的，法院会支持吗？ICD-10与ICD-O-3编码不一致时该适用哪个标准认定重疾？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)湘01民终6391号生效判决分析：首先，若重疾险格式条款明确约定“ICD-10与ICD-O-3编码不一致时以ICD-O-3为准”，该约定不违反法律强制性规定，属于有效条款，双方均应遵守；其次，骨髓增生异常综合征虽在ICD-10中编码属于动态未定性肿瘤，但只要其ICD-O-3形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，同时结合医疗机构出具的恶性肿瘤相关诊断，就应当认定属于重疾险条款约定的“恶性肿瘤——重度”保障范围，保险公司无权仅以ICD-10编码为由拒赔。此外，由于保险条款为保险公司单方提供的格式条款，若双方对疾病定义存在两种以上合理解释的，法院会依法作出有利于被保险人、受益人的解释。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十条
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 - 《中华人民共和国保险法》第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
最新案例
基本事实：2023年6月，张某为配偶王某亮向中国平某保险股份有限公司湖南分公司投保某重疾险，其中重大疾病保险金保额20万元，保险条款明确约定：“恶性肿瘤——重度”需符合ICD-10恶性肿瘤类别及ICD-O-3编码属于3、6、9范畴，若两类编码不一致，以ICD-O-3为准。2024年5月，王某亮因身体不适就诊，被确诊为骨髓增生异常综合征伴ZRSR2突变，后续住院诊断明确载明为“恶性肿瘤中医治疗”。王某亮申请理赔后，保险公司以该病症ICD-10编码属于动态未定肿瘤、不属于重疾范畴为由出具拒赔通知，张某、王某亮遂诉至法院。
争议焦点：王某亮所患骨髓增生异常综合征是否属于案涉重疾险约定的“恶性肿瘤——重度”赔付范围？
法院观点：案涉保险条款已明确约定ICD-10与ICD-O-3编码不一致时以ICD-O-3为准，王某亮所患病症ICD-O-3形态学编码为3，属于恶性肿瘤范畴；同时医疗机构出具的出院诊断已明确包含恶性肿瘤相关治疗诊断，故王某亮所患疾病符合重疾赔付条件，保险公司拒赔理由不成立。
裁判结果：一审法院判决中国平某保险股份有限公司及其湖南分公司向王某亮支付保险金20万元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)湘01民终6391号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：湖南省长沙市中级人民法院
- 裁判日期：2025年06月25日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保重疾险时，不要仅听销售话术，务必自行核对保险条款中关于重大疾病的定义规则，尤其是编码适用标准、除外责任条款，对模糊表述可要求保险公司作出书面说明，避免后续理赔踩坑；
- 确诊重大疾病后申请理赔前，应完整留存全部就医材料，包括病理报告、出院诊断、编码证明等，若保险公司以编码为由拒赔，可先向就诊医院核实该疾病的ICD-O-3官方编码，固定对自身有利的医学证据；
- 若保险条款对疾病定义存在歧义，或保险公司单方作出限缩性解释不符合通常医学认知的，被保险人可主张适用保险法的格式条款不利解释规则，要求作出有利于自身的认定；
- 针对骨髓增生异常综合征等具有恶性转化风险的疾病，即便首次确诊时暂未达重疾赔付标准，也应留存好全部诊疗记录，后续病情进展符合条款约定的，可再次申请理赔。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。