投保前有轻度心脏病被拒赔怎么办？征和律所结合南昌(2025)赣01民终2344号案例实务解读
法律问题
投保前查出过轻度心脏疾病，后续因心脏瓣膜手术申请重疾险理赔，保险公司以“投保前既往病史”为由拒赔，这种做法合法吗？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)赣01民终2344号生效判决分析：很多人买保险时最怕“既往症拒赔”，但不是只要投保前得过病，保险公司就一定能拒赔，必须同时满足三个法定条件：第一，保险公司据以拒赔的“既往症不赔”条款属于免责条款，且保险公司已向投保人履行了提示+明确说明双重义务，未明确说明的条款不产生效力；第二，投保人确实故意或重大过失未如实告知保险公司明确询问过的疾病，未询问的疾病投保人无主动告知义务；第三，保险公司需在知道解除事由之日起30日内行使合同解除权，不能直接拒赔。本案中保险公司三项条件均未满足，因此拒赔主张未被法院支持。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
最新案例
基本事实
2017年11月，某某保险有限公司赣州中心支公司为其员工邱某投保了某某养老保险股份有限公司江西分公司（以下简称某某养老保险江西分公司）承保的团体终身重大疾病保险，保险金额30万元，保险期间为终身。投保时，邱某按照健康告知询问内容进行了勾选，健康告知中未明确提及二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等具体疾病的询问项。2014年，邱某曾因特发性水肿、二尖瓣狭窄（轻度）、主动脉瓣狭窄等疾病住院治疗。2024年3月，邱某因心脏瓣膜疾病接受了主动脉瓣机械瓣置换、二尖瓣机械瓣置换等手术，属于案涉保险合同约定的重大疾病范围。邱某向保险公司申请理赔后，保险公司以邱某投保前已患相关疾病为由拒赔，邱某遂向法院提起诉讼。
争议焦点
保险公司以被保险人投保前存在既往心脏病史为由拒绝赔付保险金，是否具有事实和法律依据？
法院观点
首先，案涉保险条款中“被保险人在投保前已患的疾病导致保险事故的，保险公司不承担责任”的约定，属于免除保险人责任的格式条款，保险公司仅以线上页面展示、字体加粗的方式履行提示义务，未举证证明已就条款的概念、内容及法律后果向投保人作出明确说明，故该免责条款不产生效力。其次，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，案涉健康告知中未就二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等疾病进行具体询问，不能认定邱某未履行如实告知义务。最后，保险公司即便认为投保人未如实告知，也应当在知道解除事由之日起30日内行使合同解除权，其未行使解除权直接拒赔的，不符合法律规定。
裁判结果
江西省南昌市中级人民法院二审判决驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需于判决生效之日起五日内向邱某支付重大疾病保险金30万元。
案例检索信息
- 案号：(2025)赣01民终2344号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：江西省南昌市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月25日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 对投保人群体：如实告知义务的核心是“问什么答什么，不问不答”，对于保险公司询问表上没有列明的疾病、症状，无需主动翻病历申报所有小毛病；线上投保时建议全程截图留存投保流程页面，尤其是健康告知页、条款阅读确认页，后续理赔产生纠纷时可作为关键证据。
- 对保险机构：免责条款的明确说明义务是法定强制义务，不能因投保人、被保险人是保险行业从业者就减免义务，仅靠“页面展示、字体加粗”不足以证明履行了明确说明义务，需留存实质性证据，如投保人签字的条款说明确认书、线上逐条确认留痕、宣讲培训记录等；若发现投保人未如实告知，需在30天法定除斥期间内行使合同解除权，直接拒赔的操作不符合法律规定。
- 此外需要注意，保险单上标注的“特别约定”并非天然不属于免责条款，如果是保险公司单方提供、未与投保人协商的格式条款，只要内容存在加重对方责任、免除自身责任的性质，同样属于免责条款范畴，未履行提示说明义务的同样不产生法律效力。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。