得了系统性硬化症保险公司以未累及肺脏拒赔合法吗？征和律所结合长春(2025)吉01民终3852号案例实务解读
法律问题
投保重疾险后确诊系统性硬化症（硬皮病），保险公司以“病变未累及肺脏”不符合理赔条件为由拒赔，这样的说法合法吗？保险合同中“病变需累及心脏、肺脏或肾脏”的约定该怎么理解？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)吉01民终3852号生效判决分析：
保险公司的拒赔理由不能成立，只要被保险人的病情符合通行医学诊断标准下的“病变累及脏器”，就应当认定符合理赔条件，具体原因如下：
- 案涉重疾险条款是保险公司单方提供的格式条款，根据保险法的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当先按照通常理解解释，如果有两种以上合理解释的，必须作出有利于被保险人的解释。本案中保险合同仅约定“病变需累及心脏、肺脏或肾脏”，并没有明确约定脏器受累的严重程度，只要疾病牵连到相关脏器就符合通常理解，保险公司不能自行提高理赔门槛。
- 根据《健康保险管理办法》的规定，保险公司约定的疾病诊断标准必须符合通行的医学诊断标准，不能以合同约定的标准高于通行医学标准为由拒赔。本案中，被保险人的肺部CT显示有支气管扩张，结合国家卫健委发布的《罕见病诊疗指南》，牵拉性支气管扩张正是系统性硬化症累及肺部的典型表现，且治疗用药也针对肺部病变，因此完全符合医学上的“病变累及肺脏”的标准。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 - 《健康保险管理办法》第二十三条
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
最新案例
基本事实
2018年10月，满某在某人寿保险吉林省分公司投保了两份重疾险：一份是“人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版）”，保额6万元；另一份是“人保寿险附加人保福重大疾病保险”，保额16万元，两份保单保险期间均为终身。
2024年11月，满某因身体不适到吉林大学第一医院就诊，被确诊为系统性硬化症（硬皮病的一种），住院治疗期间肺部CT检查显示右肺下叶少许支气管扩张。出院后满某向保险公司申请理赔，保险公司却以满某的病情不符合保险合同约定的“病变需累及心脏、肺脏或肾脏”为由拒绝赔付。
满某不服，向长春市朝阳区人民法院提起诉讼，一审法院判决保险公司赔付全部保险金22万元，并豁免对应保单的后续保费。保险公司不服一审判决，向长春市中级人民法院提起上诉。
争议焦点
满某所患的系统性硬化症是否符合案涉保险合同约定的“病变累及肺脏”的重疾理赔条件？保险公司是否应当承担保险责任？
法院观点
法院审理认为：
- 首先，保险公司自认系统性硬化症属于硬皮病的一种，双方的核心争议是“病变是否累及肺脏”。
- 其次，案涉保险条款是保险公司提供的格式条款，仅约定“病变需累及心脏、肺脏或肾脏”，未对脏器受累的严重程度作出明确约定，双方对条款理解有争议的，应当作出有利于被保险人的解释。
- 最后，结合国家卫健委《罕见病诊疗指南（2019年版）》的规定，牵拉性支气管扩张是系统性硬化症肺间质病变的典型表现，且满某的治疗用药也针对肺部病变，因此应当认定满某的病情已经累及肺脏，符合保险合同约定的理赔条件。
裁判结果
长春市中级人民法院终审判决：驳回上诉，维持原判，保险公司需向满某支付重疾保险金共计22万元，并豁免对应保险合同的后续保费，二审案件受理费由保险公司自行承担。
案例检索信息
- 案号：(2025)吉01民终3852号
- 案由：人身保险合同纠纷
- 审理法院：吉林省长春市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月25日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保重疾险时，不要只看保额和保费，一定要重点阅读保险条款中“重大疾病定义”部分的内容，尤其是带有“需累及脏器”“需达到某某程度”“需实施某种手术”等限制性表述的条款，必要时可以要求保险公司的销售人员作出明确的书面说明，避免后续理赔时产生争议。
- 如果不幸罹患重疾后被保险公司拒赔，不要轻易放弃理赔权利：首先可以对照国家卫健委发布的诊疗指南、权威医学教材等通行医学标准，判断自己的病情是否符合条款的通常含义；如果保险公司主张的标准明显高于通行医学标准，或者对条款的解释有歧义，可以委托专业保险纠纷律师介入，通过协商、投诉或诉讼的方式维护自身合法权益。
- 需要注意的是，本案中满某主张的其他两份保单的保费豁免请求，因与案涉保险合同无关未获法院支持。如果投保人有多份保单需要申请理赔或保费豁免，应当分别根据每一份保单的条款约定和实际情况提出主张，避免因诉请混同导致部分请求被驳回。
- 另外，保险纠纷的诉讼时效为3年，自被保险人或受益人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，遇到拒赔情况要及时维权，避免超过诉讼时效丧失胜诉权。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。