意外险比例赔付条款未说明有效吗？征和律所结合朔州(2025)晋06民终2042号案例实务解读
法律问题
人身意外伤害保险合同中约定的伤残比例赔付条款，保险公司未履行提示和明确说明义务的，该条款是否具有法律效力？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)晋06民终2042号生效判决分析：意外险合同中的比例赔付条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司应当就该条款的内容、法律后果向投保人进行明确提示和说明，未履行该法定义务的，条款依法不产生效力，保险公司不得主张按照约定比例赔付伤残保险金，应当按照法定人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
- 《中华人民共和国保险法》第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
最新案例
曹某为其车辆在某保险公司朔州市中心支公司投保人身意外伤害保险，包含意外伤残保额20万元、意外伤害医疗保额20万元等责任，保险期间2024年1月至2025年1月。2024年3月曹某驾车发生交通事故负全部责任，受伤后经鉴定构成十级伤残。保险公司主张按合同约定的《人身保险伤残评定标准》对应10%比例赔付伤残保险金2万元，双方协商未果曹某起诉至法院。
一二审法院审理认为：案涉比例赔付条款属于免责条款，保险公司未以足以引起投保人注意的方式对该条款进行提示说明，条款无效；外购药、非医保用药属于治疗必需的合理费用，保险公司无证据证明不合理的应当予以支持；鉴定费属于查明损失的必要费用由保险公司承担。最终判决保险公司赔偿曹某住院津贴、医疗费、残疾赔偿金、鉴定费共计99265.75元，核减无责方交强险已赔付的1800元后，实际赔付97465.75元，驳回保险公司全部上诉请求。
案例检索信息
- 案号：(2025)晋06民终2042号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：山西省朔州市中级人民法院
- 裁判日期：2026-01-20
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保人购买意外险等保险产品时，要注意留存投保沟通记录、保险单、保险条款等材料，如保险公司未尽到免责条款的提示说明义务，即便条款写在合同中也可主张无效。
- 保险理赔时，只要是治疗伤情必需的外购药、非医保目录内用药，均属于合理医疗费用，保险公司主张核减的需要举证证明用药不合理，否则应当全额计入赔偿范围。
- 伤残鉴定费、诉讼费等为查明损失支出的必要合理费用，依法应由保险公司承担，投保人无需自行承担。
- 遇到保险理赔被拒、保险公司单方主张适用免责条款的情况，可及时咨询专业律师，固定证据维护自身合法权益。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。