确诊脑垂体瘤没做手术保险公司能拒赔吗？征和律所结合运城(2025)晋08民终1238号案例实务解读
法律问题
健康保险合同约定脑垂体瘤等轻症疾病需同时满足“影像学确诊”和“接受手术或放射治疗”两个条件才予以理赔，被保险人确诊疾病后根据医嘱仅采取药物治疗的，保险公司能否以未达到约定理赔条件为由拒赔？限定治疗方式的保险格式条款是否有效？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)晋08民终1238号生效判决分析：保险公司以格式条款限定被保险人必须采用手术或放射治疗方式才予理赔的，既不符合临床医学规律，也违背保险合同保障被保险人健康权益的订立目的，属于《保险法》规定的“排除投保人、被保险人依法享有的权利”的无效格式条款，保险公司不能以此为由拒绝承担保险责任。
征和律所进一步说明：被保险人有权根据自身病情、医疗建议选择最合理的治疗方案，无需受保险合同事先限定的治疗方式约束。只要被保险人所患疾病属于保险合同约定的疾病范畴，且有正规医疗机构的确诊证明，保险公司就应当按照合同约定给付保险金，不得随意增设理赔门槛。
法律依据
1. 《中华人民共和国保险法》第十九条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
2. 《中华人民共和国保险法》第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
3. 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
最新案例
基本事实
2017年8月，赵某甲在绛县某保险公司投保《无忧人生重大疾病保险》，保险期间终身，年交保费2615元，基本保险金额5万元，合同约定轻症疾病保险金为基本保额的20%（即1万元），确诊轻症后可豁免后续保费。
合同轻症疾病条款第7.19条约定：“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗”，将“接受手术或放射治疗”列为理赔必要条件。
2019年5月起，赵某甲先后经多家医院CT、核磁共振检查，被确诊为垂体腺瘤，遵医嘱长期口服药物治疗，未进行手术或放射治疗。赵某甲向保险公司申请轻症理赔被拒，遂诉至法院。
争议焦点
案涉保险合同将“接受手术或放射治疗”作为脑垂体瘤轻症理赔条件的条款是否有效？赵某甲未进行手术/放射治疗的情况下，保险公司是否应当承担保险责任？
法院观点
法院认为，保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身疾病选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制，保险公司不能以被保险人没有选择合同指定的治疗方式而免除自身保险责任。
同时，该条款以限定治疗方式的形式限制被保险人获得理赔的权利、免除保险人的保险责任，属于排除投保人、被保险人依法享有的权利的格式条款，根据《保险法》第十九条的规定应认定为无效。
裁判结果
山西省运城市中级人民法院二审判决：驳回保险公司上诉，维持原判。保险公司需向赵某甲支付轻症疾病保险金10000元，返还2019年确诊后已收取的保费15690元，并豁免后续全部保险费，案涉保险合同除脑垂体瘤轻症责任外其余内容继续有效，二审案件受理费由保险公司负担。
案例检索信息
案号：(2025)晋08民终1238号
案由：健康保险合同纠纷
审理法院：山西省运城市中级人民法院
裁判日期：2025年6月24日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 投保阶段需重点关注疾病理赔的隐形限制：除了明确的免责条款外，很多保险合同会在“疾病定义”“释义”部分设置诸如“必须手术/放疗”“需达到特定后遗症标准”“需确诊满一定天数”等隐性理赔门槛，这类条款本质上属于免责条款，保险公司若未尽到提示说明义务的，投保人可主张条款不生效。
2. 遇到拒赔不要轻易放弃：若保险公司以“未达到治疗方式要求”“未达疾病分级标准”等理由拒赔，建议第一时间留存好全部诊断证明、检查报告、病历、处方等医疗资料，咨询专业保险纠纷律师判断拒赔理由是否合法，不要盲目自认不符合理赔条件。
3. 确诊疾病后优先遵医嘱治疗：被保险人无需为了迎合保险理赔条件选择不必要的手术或治疗方式，只要是正规医疗机构出具的确诊及治疗方案，均可以作为理赔依据，保险公司无权干涉被保险人的治疗选择权。
4. 此外需要注意，若保险条款中的疾病定义符合行业统一规范且未额外限制被保险人权利的，条款本身有效；但如果保险公司在行业标准之外增设不合理的理赔限制，仍可能被认定为无效条款。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。