驾乘意外险理赔保险公司主张按比例赔付、扣第三方赔偿有效吗？征和律所结合临汾(2025)晋10民终3615号案例实务解读
法律问题
驾乘意外伤害保险理赔过程中，保险公司主张按照合同约定的伤残评定标准定残、按伤残等级对应比例赔付残疾保险金、扣除第三方侵权人已承担的医疗费用、按合同约定低标准计算住院津贴，上述主张能否得到法院支持？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)晋10民终3615号生效判决分析：首先，保险公司主张的上述条款均属于减轻、免除自身保险责任的格式免责条款，保险公司仅对条款做加黑加粗提示，未就条款的概念、内容、法律后果向投保人作出常人能够理解的明确说明的，该类条款对投保人不发生法律效力；其次，驾乘意外险属于人身保险范畴，不适用财产保险的损失填平原则，被保险人从第三方侵权人处获得赔偿后，仍有权主张保险理赔；最后，若案涉伤残情况无论适用保险合同约定的评定标准还是法定通用评定标准，伤残等级结果一致的，保险公司仅以鉴定标准不符为由抗辩的，法院不予支持。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第四十六条：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
最新案例
基本事实
2024年8月，闫某驾驶登记在母亲郭某名下的小型轿车与第三方王某乙停放的车辆发生碰撞，造成闫某受伤、车辆损坏，交警认定闫某负主责、王某乙负次责。闫某受伤后住院14天，经鉴定构成八级伤残。案涉车辆在某保险公司投保了驾乘综合保险，包含20万元/人的意外伤害残疾给付险、2万元意外医疗费用补偿险、9000元意外住院津贴险，事故发生在保险期内。
争议焦点
保险公司上诉主张：案涉鉴定适用标准不符合合同约定、残疾赔偿金应按伤残比例赔付、医疗费用需扣除第三方应承担部分、住院津贴应按50元/天计算，要求改判减少赔偿15万余元。
法院观点
临汾中院审理认为：保险公司主张的比例赔付、扣除第三方赔偿、限定住院津贴标准等条款均属于免责条款，保险公司仅尽到提示义务，未举证证明已尽明确说明义务，相关条款不产生效力；驾乘意外险属于人身保险，不适用损失填平原则，无需扣除第三方赔偿；案涉伤残无论适用合同约定标准还是法定标准均为八级，鉴定意见合法有效。
裁判结果
驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需赔付闫某车上人员责任险10000元、驾乘综合保险金216194.4元。
案例检索信息
- 案号：(2025)晋10民终3615号
- 案由：财产损失保险合同纠纷
- 审理法院：山西省临汾市中级人民法院
- 裁判日期：2026-01-19
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 消费者投保意外伤害类保险时，应当主动要求保险公司对免责条款（包括比例赔付、免赔额、特定鉴定标准、扣除第三方赔偿等内容）作出明确说明，必要时可要求就说明内容留存书面确认文件，避免后续理赔产生争议。
- 保险理赔过程中若保险公司以格式免责条款为由拒赔、减赔，被保险人可先要求保险公司举证证明其已就对应条款尽到明确说明义务，无法举证的，相关条款对被保险人不发生法律效力。
- 驾乘意外险、意外险等人身保险不适用损失填平规则，即便被保险人已经从侵权方处获得赔偿，仍有权依据保险合同向保险公司主张全额理赔，保险公司无权要求扣除第三方赔偿部分。
- 若伤残程度客观明确，不同鉴定标准得出的等级一致的，保险公司仅以鉴定标准不符合合同约定为由抗辩的，不会得到法院支持，被保险人无需额外重复鉴定增加维权成本。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。