主动脉夹层做微创手术未开胸遭重疾险拒赔合法吗？征和律所结合沈阳(2025)辽01民终8820号案例实务解读
法律问题
被保险人因主动脉夹层B型接受微创介入手术（未开胸/开腹），重疾险以“未实施开胸开腹手术”为由拒赔，是否合法？保险合同中以治疗方式限定重疾理赔范围的条款是否有效？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)辽01民终8820号生效判决分析：很多消费者误以为只要确诊了“重大疾病”就一定能获赔，但实际上重疾险的理赔往往需要符合合同约定的“疾病状态、治疗方式或确诊标准”，这也是此类纠纷的高发原因。
针对本案的核心争议，沈阳中院明确了裁判规则：首先，案涉保险合同的三份附加险（提前给付重疾险、重大疾病保险、轻症疾病保险），已经通过“开胸/开腹的主动脉手术属重疾、经皮介入的主动脉内手术属轻症”的约定，对不同治疗方式的主动脉疾病保障范围做了明确划分，该约定属于对保险责任范围的界定，而非《保险法》规定的“免责条款”，二者不能混淆。
其次，该划分方式符合重疾险行业统一规范，是基于病情严重程度、治疗对人体的伤害程度、治疗费用等因素的科学区分，不存在免除保险人法定责任、加重投保人责任或排除被保险人法定权利的情形，不属于无效格式条款。
最后，肖某接受的“降主动脉腔内隔绝术”属于经皮经导管的介入治疗，未实施开胸或开腹手术，完全符合案涉保险合同中“特定疾病（轻症）”的理赔条件，不属于重大疾病保障范围。保险公司已经按照轻症保额的30%赔付1.5万元，已经履行了合同义务，无需再赔付30万元重疾保险金。
征和律所律师提示，此类纠纷中很多当事人会以“治疗方式限制违反医学发展趋势”“有违公平”为由主张条款无效，但法院通常会结合行业规范、合同条款的明确性、投保人的知情情况等综合判断，并非只要涉及治疗方式限制就必然无效。
法律依据
1. 《中华人民共和国保险法》第十条
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
2. 《中华人民共和国保险法》第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
3. 《中华人民共和国保险法》第十九条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
最新案例
基本事实：2021年6月，肖某向某保险有限公司辽宁分公司投保了《健康随心Ⅱ两全保险》及多份附加险，其中《附加健康随心Ⅱ提前给付疾病保险》保额5万元，《附加随心重大疾病保险》保额25万元，《附加健康随心Ⅱ轻症疾病保险》保额5万元。保险合同约定：重大疾病范畴的“主动脉手术”需实施开胸（含胸腔镜）或开腹（含腹腔镜）手术，所有未实施开胸/开腹的动脉内介入治疗不在重疾保障范围内；特定疾病（轻症）范畴的“主动脉内手术”指经皮经导管的主动脉血管内手术，按轻症保额的30%赔付。
2024年4月，肖某因主动脉夹层B型在中国某医院接受“冠状动脉造影+主动脉造影术+降主动脉腔内隔绝术”治疗，属于微创介入手术，未开胸/开腹。肖某向保险公司申请重疾理赔，保险公司仅按轻症赔付1.5万元，肖某不服，向沈阳市沈河区人民法院起诉，要求赔付30万元重疾保险金，一审败诉后向沈阳市中级人民法院提起上诉。
争议焦点：肖某接受的主动脉夹层微创介入手术是否属于案涉重疾险的理赔范围？保险合同中以“开胸/开腹”作为重疾理赔条件的条款是否有效？
法院观点：沈阳市中级人民法院审理认为，案涉三份附加保险合同针对主动脉手术，按治疗方式的不同分别纳入重大疾病、特定疾病的保障范围，约定清晰明确，属于对保险责任范围的界定，而非免责条款。该划分是基于病情严重程度、治疗方式对人体的伤害程度、治疗费用等因素的科学区分，符合保险行业的统一规范，不存在免除保险人责任、排除被保险人权利的情形。肖某接受的手术属于介入治疗，符合轻症理赔条件，保险公司已按约履行赔付义务。
裁判结果：驳回上诉，维持原判，二审案件受理费由肖某负担。
案例检索信息
案号：(2025)辽01民终8820号
案由：保险合同纠纷
审理法院：辽宁省沈阳市中级人民法院
裁判日期：2025年6月23日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：重疾险理赔纠纷中，“确诊即赔”是很多消费者的认知误区，实际上多数重疾险的理赔都需要符合合同约定的特定条件，针对此类纠纷，消费者可以从以下几个方面提前防范、妥善维权：
- 1. 投保前“看清条款”：不要仅听保险代理人的口头宣传，务必亲自阅读保险合同中的“重大疾病释义”“保险责任”“责任免除”部分，尤其是癌症、心脑血管疾病等高发重疾的理赔条件，比如是否要求开胸/开腹、是否有生存期要求、是否限制治疗方式等，必要时要求代理人书面确认，留存沟通记录。
- 2. 准确区分“保险责任界定”与“免责条款”：如果条款是从正反向明确约定保障的范围（比如明确约定哪种手术算重疾、哪种算轻症），属于保险责任的划分，只要符合行业规范且保险人尽到了提示说明义务，通常是有效的；如果是在已经属于保障范围的前提下，又约定特定情形不赔（比如确诊重疾但因既往症不赔），才属于需要严格提示说明的免责条款，未提示的可以主张无效。
- 3. 按需选择保险产品：如果担心理疗方式限制影响理赔，可以在投保前对比不同保险公司的重疾险产品，部分产品会将主动脉夹层的介入治疗纳入重疾保障，或者对高发重疾的理赔条件更宽松，消费者可以结合自身健康状况、预算选择合适的产品。
- 4. 理赔纠纷理性维权：遇到拒赔时，不要仅凭网络上的类案信息、其他保险公司的理赔案例盲目起诉，要先携带保险合同、病历、治疗记录、拒赔通知书等材料咨询专业保险纠纷律师，结合具体条款和证据评估维权方案，避免不必要的诉讼成本。
此外，本案中上诉人提交的AI法律分析、其他保险公司的理赔决定等证据均未被法院采纳，征和律所也提醒当事人：民事诉讼中证据需要符合法定形式，其他主体的理赔决定与本案无关，类案判决仅作参考，不能直接作为本案的裁判依据。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。