交通事故保险公司能否按医保用药标准核减医疗费？征和律所结合鞍山(2025)辽03民终3186号案例实务解读
一、法律问题
在机动车交通事故责任纠纷中，保险公司常以保险合同约定为由，主张被侵权人就诊产生的医疗费应当按照"医保用药"标准核减——即非医保目录内的乙类药品按一定比例（如85%）赔付、丙类药品完全不予赔付。那么，保险公司能否据此条款拒绝赔付被侵权人实际发生的非医保医疗费？该格式条款对被侵权人是否具有约束力？这是本案上诉人某保险鞍山支公司与被上诉人邹某争议最大的焦点问题，也是司法实务中机动车交通事故责任纠纷中高频出现的核心争点。
二、征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)辽03民终3186号生效判决分析：保险公司主张按医保用药标准核减被侵权人医疗费的抗辩，原则上不能成立。理由有三：
第一，举证责任在保险公司一方。保险公司若主张核减非医保用药，必须明确举证证明被侵权人医疗费用中乙类、丙类药品的具体项目和金额，以及医保范围内是否存在合理替换方案及差额。若举证不能，应当承担不利后果。
第二，"非医保用药不赔"属于格式条款，需履行明确说明义务。保险合同中关于"医保外用药不予赔付"或"按比例赔付"的条款，实质是减轻保险公司责任、限制被侵权人主要权利的免责条款。保险公司必须证明已就该免责条款向投保人尽到提示与明确说明义务，否则该条款不产生效力。
第三，侵权赔偿遵循"填平原则"，被侵权人是合同外第三人。《民法典》侵权责任编确立的是"实际损失全部填平"的赔偿原则。被侵权人不是保险合同的当事人，保险公司不能通过其与投保人之间的格式约定，单方面剥夺被侵权人获得充分救治和赔偿的权利。只要医疗费支出与事故伤害具有直接因果关系，且有正规医疗票据、病历佐证，原则上均应在保险限额内全额赔付。
三、法律依据
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：……采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国民法典》第四百九十七条：有下列情形之一的，该格式条款无效：……（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利……
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
四、最新案例
基本事实：2024年12月20日，汪某驾驶小型客车在鞍山市岫岩满族自治县岫岩镇某路口左转时，与骑自行车的邹某发生碰撞，造成邹某受伤、车辆受损。交警部门认定汪某负事故全部责任，邹某无责。肇事车辆在某保险鞍山支公司投保了交强险及150万元商业三者险。邹某住院治疗87天，产生医疗费19340.88元、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费等多项损失。
争议焦点：保险公司能否依据保险合同约定按医保标准核减医疗费？被侵权人已达退休年龄能否主张误工费？医院病志记载的住院时长与护理期限能否作为认定护理费、伙食补助费的依据？
法院观点：鞍山市中级人民法院认为，第一，保险公司未提供证据证明非医保用药的具体项目及金额，亦未证明已就免责条款向投保人尽到明确说明义务，相关格式条款对被侵权人不产生约束力；第二，《人身损害赔偿司法解释》第七条规定的误工费认定只考量误工时间和收入状况，与受害人年龄无关，邹某虽超退休年龄但有居委会出具的从事零工的情况说明及证人证言佐证收入来源，应予支持；第三，医院病志由专业医疗机构根据实际诊疗情况出具，证明力较强，保险公司申请鉴定被退鉴后未继续举证推翻，应按病志记载认定；第四，住宿费、快递费、鉴定餐费等系治疗及诉讼必需的合理支出，有票据佐证的应予赔偿。
裁判结果：驳回上诉，维持原判。某保险鞍山支公司在交强险及商业三者险限额内合计赔偿邹某55878.58元，二审案件受理费1196.96元由保险公司负担。
五、案例检索信息
- 案 号：(2025)辽03民终3186号
- 案 由：机动车交通事故责任纠纷
- 审理法院：辽宁省鞍山市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月22日
六、征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
1. 对于交通事故受害人方：切勿被保险公司"非医保用药不赔"的口头说法吓退。住院期间应保留全部正规医疗票据、用药明细清单、出院小结、病历资料；如保险公司主张核减，应明确要求其举证证明具体项目、金额及医保范围内的替换方案。若对方不能完成举证，依法应承担全额赔偿责任。
2. 对于超过退休年龄的劳动者：本案确立了一个重要裁判规则——误工费的认定与年龄无关，只要能证明事故前实际从事劳动并有收入来源，超龄劳动者同样有权主张误工费。建议平时保留好用工合同、工资发放记录、社区/居委会证明、证人联系方式等，避免事后举证困难。
3. 对于护理期、误工期争议：若保险公司对医院病志记载的住院时长、护理级别提出异议，可申请司法鉴定。但需注意，一旦鉴定被退鉴或不再申请，法院通常将以医院病志为准。被侵权人应配合医院如实记载医嘱护理级别。
4. 对于关联费用主张：住宿费、邮寄病历费、鉴定往返交通餐饮费等，虽法律未明确列举，但只要是治疗及诉讼必需且有票据，征和律所在多年办理交通事故案件的实践中，建议当事人逐项保留凭证并清晰列明用途，多数法院会结合个案酌定支持。
5. 对于投保人（车主）：签订商业三者险时务必逐条阅读免责条款，重点关注"医保用药限制""驾驶员资质""指定驾驶人"等条款，要求保险公司业务员现场履行明确说明义务并留存证据（如录音、签字确认页），避免事故发生后陷入被动。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。