交通事故受害人医保报销的医疗费保险公司要赔吗？征和律所结合鞍山(2025)辽03民终3331号案例实务解读
法律问题
机动车交通事故中，受害人已经通过医保统筹基金报销的医疗费用，保险公司能不能在赔偿款中主张扣除该部分金额？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)辽03民终3331号生效判决解答：受害人因享受医保待遇报销的部分医疗费用，属于其与社会保险机构之间的社会保险关系范畴，与交通事故侵权赔偿关系属于不同法律关系，赔偿义务人（即承保肇事车辆保险的保险公司）的侵权赔偿责任不能因受害人获得医保报销而减轻，因此保险公司无权要求扣除医保统筹已支付的医疗费用。
法律依据
- 《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款：行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
- 《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
真实案例
2023年6月9日，佟某驾驶小型轿车在鞍山市岫岩满族自治县路段与骑行自行车的梁某发生碰撞，经交管部门认定佟某负事故全部责任，梁某无责。梁某因此次事故造成重度颅脑损伤等多处伤情，先后两次住院共313天，经鉴定构成两处九级伤残、一处十级伤残。肇事车辆在上诉人中国某有限公司鞍山市分公司投保交强险及商业第三者责任险，事故发生在保险期间内。
保险公司一审、二审中均主张梁某医疗费中的医保统筹支付部分778.2元、无医嘱外购药、超标准床位费等费用应予扣除，且伤残赔偿系数应按22.3%计算。一二审法院经审理均认为，医保统筹报销费用不能抵扣保险公司赔偿责任，外购药有医嘱佐证、床位费系医院根据伤情确定、伤残赔偿系数23%符合法律规定，最终判决驳回保险公司全部上诉请求，维持原判，保险公司需在保险限额内赔偿梁某各项损失共计70余万元。
案例检索信息
- 案号：(2025)辽03民终3331号
- 案由：机动车交通事故责任纠纷
- 审理法院：辽宁省鞍山市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月5日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 交通事故受害人遇到保险公司主张扣除医保统筹报销医疗费的，可明确拒绝，医保报销是受害人自身参保享受的福利，不能因此减免侵权方的赔偿责任，社保机构有权就垫付部分向侵权方追偿，与受害人无关。
- 因伤情需要外购药品的，一定要留存医院出具的需外购药的医嘱、购药发票，避免无证据导致法院不予支持。
- 住院床位费如果是医院根据伤情需要安排的标准，无需刻意选择低价普通间，只要不是受害人自行要求远超治疗需要的高档病房，相关费用均可主张由责任方承担。
- 多处伤残的赔偿系数按照多等级伤残计算规则累加，如本案中两个九级（20%+2%）加一个十级（1%），合计23%符合法律规定，保险公司主张打折的无法律依据。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。