交通事故后不排除自身疾病死亡保险公司能拒赔吗？征和律所结合辽宁辽河(2025)辽74民终172号案例实务解读

法律问题

交通事故后死者尸检结论为「不排除自身疾病发作死亡」，保险公司能否以此为由拒赔驾乘人员意外伤害身故保险金？车辆维修费用远超保险公司主张的车辆实际价值时，车损金额应当如何认定？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)辽74民终172号生效判决解答：首先针对意外险赔付问题，若保险公司无充分证据证明死者确系自身疾病直接致死，且死者是在交通事故发生后当场/短时间内死亡的，应当推定死亡结果与交通事故存在因果关系；同时保险公司若要援引“疾病免责”条款拒赔，必须举证证明其在投保时已就该免责条款向投保人尽到法定的提示和明确说明义务，否则免责条款不发生法律效力，保险公司仍需承担赔付责任。其次针对车损认定问题，若保险公司主张的车辆实际价值与投保时其自行确认的保险价值矛盾，且无相反证据推翻法院委托第三方机构出具的维修金额鉴定意见的，应当以鉴定的维修金额作为车损赔付依据，符合保险损失填补原则。

法律依据

• 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
• 《中华人民共和国民法典》第一千一百八十四条：侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他合理方式计算。
• 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

真实案例

2025年1月16日，李某3驾驶小型越野客车行驶时与路边两辆停驶车辆碰撞发生交通事故，造成三车受损、李某3当场死亡。经尸检鉴定，李某3体表损伤符合交通事故特征，死亡原因不排除潜在疾病发作可能。案涉车辆在某保险公司1投保了保额620071元的机动车损失保险，以及保额20万元的驾乘人员意外伤害身故保险。经一审法院委托第三方鉴定，案涉车辆维修损失为299263元。一审法院判决某保险公司1赔付李某3家属身故保险金20万元、车辆损失299263元、鉴定费21000元。某保险公司1不服上诉，主张李某3可能系自身疾病致死、车损远超车辆实际价值仅同意赔付99263元。二审法院审理认为，保险公司无证据证明李某3系自身疾病死亡，也不能举证证明其已就疾病免责条款向投保人尽到提示说明义务，且其主张的车辆实际价值与投保时确认的保险价值矛盾无证据支撑，最终判决驳回上诉，维持原判。

案例检索信息

• 案号：(2025)辽74民终172号
• 案由：机动车交通事故责任纠纷
• 审理法院：辽宁省辽河中级人民法院
• 裁判日期：2026年1月8日

实务提醒

征和律师事务所结合多年实务经验提醒：1. 交通事故身故理赔中，若尸检结论未明确排除交通事故致死可能性，保险公司仅以“不排除自身疾病致死”为由拒赔的，家属可留存死亡时间证明、事故现场记录等证据，主张因果关系推定成立，必要时可委托专业律师介入维权；2. 投保驾乘意外险、商业车险等保险产品时，务必要求保险公司就免责条款逐一说明，留存投保时的沟通记录、电子保单附件等材料，避免后续保险公司以未告知免责条款为由拒赔；3. 车辆损失理赔发生争议时，尽量优先申请法院委托具备资质的第三方鉴定机构出具损失鉴定意见，若保险公司主张车辆推定全损，需由其承担车辆事故前实际价值的举证责任，否则应当以鉴定的维修金额作为赔付依据。

本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。