投保重疾险后患多发性硬化遭拒赔怎么办？征和律所结合通辽(2025)内05民终1523号案例实务解读
法律问题
投保人投保重疾险、商业医疗险后确诊多发性硬化，保险公司以“不符合自行拟定的重疾释义标准、医疗费跨保险年度需扣除两次免赔额”为由拒赔，该主张是否合法？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)内05民终1523号生效判决分析：保险公司作为保险格式条款的提供方，对于合同中免除自身责任、限制被保险人权利的条款（如自行设定的严苛重疾理赔条件、免赔额计算规则），负有法定的提示与明确说明义务，未履行该义务的，相关格式条款不产生法律效力。此外，若投保人与保险公司对格式条款内容存在两种以上合理解释的，法律规定应当作出不利于提供格式条款一方（即保险公司）的解释。结合本案事实，保险公司既无法举证证明其在投保时已将“严重多发性硬化”的苛刻定义、免赔额按保险年度计算的规则明确告知投保人，且哈某某所患的多发性硬化完全符合普通人对“重大疾病”的认知、契合投保人的投保目的，因此保险公司的拒赔理由无法律依据，应当依约支付重疾险保险金，并按自然年度扣除1次免赔额支付医疗险保险金。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
- 《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
最新案例
基本事实
哈某某先后向中国某保险股份有限公司内蒙古分公司投保鑫盛终身寿险附加鑫盛重疾险（重疾保额5万元）、平安福19终身寿险附加平安福重疾19（重疾保额18万元）、平安e生保长期医疗保险（保额200万元），多年来持续足额缴纳保费。2023年12月起，哈某某因身体不适多次就诊，最终确诊多发性硬化，期间产生了住院费、门诊费、外购特效药费等多项医疗支出。哈某某向保险公司申请理赔后，保险公司出具拒赔通知，理由为：一是哈某某所患多发性硬化不符合保险条款约定的“严重的多发性硬化”严苛标准，二是其主张的医疗费跨两个保险年度，需扣除2次免赔额共计2万元，仅同意支付5994.76元。双方协商未果，哈某某诉至法院。
争议焦点
1. 保险公司自行拟定的“严重的多发性硬化”理赔条件格式条款是否对投保人发生法律效力？
2. 平安e生保医疗险的“年免赔额”应当按保险期间计算还是自然年度计算？
法院观点
首先，案涉保险为网络投保，保险公司提交的投保材料无法完整还原投保流程，不足以证明其在承保时已将“严重的多发性硬化”的具体释义、理赔条件送达并明确告知投保人，因此该免除保险公司责任的格式条款不发生法律效力，保险公司以此为由拒赔不能成立。且哈某某确诊多发性硬化后多次就诊、至今未愈，完全符合普通人对于重大疾病的认知，也符合投保人投保重疾险的核心目的，法院认定符合理赔条件并无不当。
其次，案涉医疗险的“年免赔额”条款属于保险公司提供的格式条款，双方对“年”的理解存在分歧：保险公司主张按保险期间（每年4月25日至次年4月24日）计算，投保人主张按自然年度计算，两种理解均具有合理性，因此应当作出不利于格式条款提供方（保险公司）的解释，按自然年度扣除1次1万元免赔额即可。
裁判结果
一审法院判决中国某保险股份有限公司内蒙古分公司向哈某某支付保险理赔金共计245994.76元；二审内蒙古自治区通辽市中级人民法院于2025年6月23日作出终审判决，驳回保险公司上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)内05民终1523号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：内蒙古自治区通辽市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月23日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保人在投保重疾险、医疗险等人身保险时，务必要求保险销售人员提供完整的保险条款文本，重点核查重疾理赔标准、责任免除范围、免赔额计算方式、理赔材料要求等核心内容，同时留存好投保沟通记录、投保流程操作截图、保险条款原件，避免后续理赔时保险公司以“已履行告知义务”为由拒赔。
- 若遇保险公司以“所患疾病不符合条款约定的重疾标准”“费用计算不符合条款约定”为由拒赔，首先可核查相关条款是否属于保险公司预先拟定的格式条款、保险公司是否尽到了足以引起投保人注意的提示与明确说明义务，若保险公司无法举证证明其履行了该义务，投保人可依法主张相关格式条款不发生法律效力。
- 本案还明确了医疗险中外购药的理赔规则：只要是治疗疾病所需、由正规医院医生开具处方的合理外购药，属于医疗险的理赔范围，投保人遇到保险公司拒赔外购药费用时，可凭处方、购药正规票据主张合法权益。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。