先天性疾病引发重疾保险公司能不能拒赔？征和律所结合巴彦淖尔(2025)内08民终1732号案例实务解读
法律问题
投保人因先天性多囊肾引发终末期肾病，保险公司以先天性疾病属于免责条款为由拒赔重疾保险金，是否具有法律依据？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)内08民终1732号生效判决解答：保险公司仅以先天性疾病属于格式免责条款为由拒赔，未尽实质性明确说明义务的，该免责条款对投保人不产生法律效力。本案中，首先保险公司虽对免责条款做了加黑提示，且有投保人签字确认，但未举证证明其已就“先天性畸形、变形或染色体异常”的具体范围、以及先天性疾病引发的重疾也属于免赔范围等内容，向作为普通群众的投保人作出常人能够理解的解释说明，因此案涉免责条款不生效；其次被保险人所患疾病已达到保险合同约定的终末期肾病赔付标准（确诊尿毒症+规律透析超90天），保险公司应当按照合同约定赔付16万元重疾保险金。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
真实案例
2020年3月，白某某在某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司投保包含大福星重疾险（保额16万元）在内的多份人身保险，连续交费6年。2024年8月白某某确诊慢性肾衰竭，后发展为尿毒症，截至2025年6月累计规律透析远超90天，符合保险合同约定的终末期肾病赔付条件。白某某申请理赔后，保险公司以其患病原因是先天性多囊肾、属于免责条款约定范围为由，仅赔付部分住院费用，拒赔16万元重疾保险金。
一审法院审理后判决保险公司赔付白某某16万元重疾保险金，并继续履行案涉保险合同中除重疾险外的其余保险条款。保险公司不服提起上诉，巴彦淖尔市中级人民法院二审认为保险公司未尽到免责条款的实质性明确说明义务，免责条款不生效，于2026年1月6日作出终审判决：驳回上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)内08民终1732号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院
- 裁判日期：2026-01-06
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保人投保重疾险、医疗险等健康类保险时，应当主动询问免责条款的具体范围，尤其是先天性疾病、既往症、特殊疾病的免责约定，对保险公司的解释说明可留存录音、聊天记录等证据，避免理赔时产生争议。
- 保险公司履行免责条款说明义务不能仅靠格式条款提示、投保人签字确认，对于涉及医学专业术语的免责内容，必须向投保人作出常人能够理解的明确解释，否则即使有投保人签字，免责条款也可能被认定为不生效。
- 投保人遭遇保险公司以先天性疾病、既往症等理由拒赔时，不要直接认可拒赔结论，可先核对保险公司是否尽到明确说明义务，同时完整留存诊断证明、治疗记录、沟通记录等材料，必要时咨询专业律师维护合法权益。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。