意外伤害保险比例赔付条款无效？征和律所结合烟台(2025)鲁06民终6886号案例实务解读
法律问题
意外伤害保险合同中约定的伤残评定标准、比例赔付、免赔额等条款是否属于免责条款？保险人未尽提示说明义务的，此类条款是否对被保险人产生效力？被保险人原有基础疾病对伤残结果存在参与度的，保险公司能否主张按参与度比例赔付保险金？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)鲁06民终6886号生效判决分析：首先，保险合同中约定的伤残评定标准、按比例给付伤残保险金、住院津贴免赔天数等格式条款，本质上是对被保险人获得保险赔偿的范围和数额进行限制，属于《保险法》规定的免除或减轻保险人责任的免责条款。保险公司作为格式条款提供方，必须举证证明其在投保时已经就此类条款向投保人履行了提示义务（以明显标志提示投保人注意）和明确说明义务（就条款内容、法律后果向投保人作出常人能理解的解释），否则此类条款对被保险人不发生法律效力。 其次，关于外伤参与度是否可以扣减保险金的问题：若保险合同中未明确约定需按损伤参与度比例赔付，且被保险人的伤残确系意外事故诱发，即使原有基础疾病是伤残的主要原因，保险公司也不能仅依据鉴定意见的参与度比例要求免赔，法院可结合案件实际情况酌情确定赔付比例。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
最新案例
2024年7月邹某甲在某保险广东分公司投保了“乐享百万人生”意外伤害保险，保障范围包含10万元意外身故伤残保额、1万元意外医疗保额、100元/天住院津贴，保险期间1年。2024年8月邹某甲摔倒受伤，先后两次住院共11天，花费医疗费2万余元。后经鉴定邹某甲构成十级伤残，外伤对伤残结果为轻微因果关系，参与度建议10%。保险公司前期仅赔付1450元，主张按合同约定的十级伤残10%赔付比例乘以10%参与度计算伤残保险金，且主张伤残评定标准、比例赔付、免赔额等条款有效，拒绝全额赔付。 一审法院审理认为案涉比例赔付、免赔额等条款属于免责条款，保险公司提交的投保回溯视频无强制阅读、明确告知环节，不足以证明其尽到提示说明义务，相关条款无效，酌定保险公司按50%比例赔付邹某甲损失共计54100元及鉴定费2600元。保险公司不服上诉，山东省烟台市中级人民法院于2026年1月7日作出(2025)鲁06民终6886号终审判决，驳回上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)鲁06民终6886号
- 案由：意外伤害保险合同纠纷
- 审理法院：山东省烟台市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月7日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒： 1. 消费者投保意外伤害保险等人身保险产品时，应主动询问赔付标准、免赔规则、免责范围等核心条款，不要仅盲目勾选“同意条款”选项；若后续理赔时保险公司主张适用免责条款，可要求保险公司举证其在投保时已经尽到提示和明确说明义务，无法举证的可主张条款无效。 2. 发生意外事故后，应第一时间留存受伤现场证据（如监控录像、证人联系方式、当日就诊记录等），避免保险公司事后以无法证明事故性质为由拒赔。 3. 若自身存在基础疾病，意外事故诱发疾病加重导致伤残的，无需主动按损伤参与度扣减索赔金额，保险合同未约定按参与度赔付的，保险公司仅以鉴定意见的参与度比例要求免赔的，不会被法院全额支持。 4. 互联网投保场景下，保险公司仅以投保人勾选了“已阅读并同意条款”为由主张尽到提示说明义务的，法院通常不予认可，需有证据证明保险公司对免责条款进行了突出显示、强制阅读、主动解释才算履行了法定义务。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。