意外险约定按伤残等级比例赔付却未明确告知投保人有效吗？征和律所结合烟台(2025)鲁06民终7979号案例实务解读
法律问题
意外伤害保险合同中约定按《人身保险伤残评定标准》评定伤残、按伤残等级比例赔付的条款，保险人未履行提示和明确说明义务的，是否对被保险人产生效力？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)鲁06民终7979号生效判决解答：上述比例赔付条款属于保险法规定的免除保险人责任的格式条款，若保险人无法举证证明其在订立保险合同时，就该条款的内容、法律后果向投保人尽到了足以引起注意的提示义务和常人可理解的明确说明义务，该条款依法不产生效力，保险人应当按照保险合同约定的保额足额赔付伤残保险金。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
真实案例
2023年6月，投保人朱某在某某保险烟台分公司投保“途顺家安-随心版”意外伤害保险，约定家庭成员意外身故/伤残保额10万元，附加意外伤害医疗保额5000元，被保险人范围包含投保人配偶的父母由某。2024年5月由某意外摔伤，经鉴定构成十级伤残，个人自行支付医疗费2.8万余元。
理赔阶段保险公司主张案涉保险合同约定应当按照《人身保险伤残评定标准》的比例规则赔付，十级伤残仅需赔付10%即1万元伤残保险金，且已就该条款尽到提示说明义务。双方协商未果后由某起诉至法院，一审、二审法院均认为保险公司未提交充分证据证明其就比例赔付条款履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力，最终判决保险公司赔付由某伤残保险金10万元、医疗费5000元、鉴定费1300元，共计106300元。
案例检索信息
- 案号：(2025)鲁06民终7979号
- 案由：意外伤害保险合同纠纷
- 审理法院：山东省烟台市中级人民法院
- 裁判日期：2026-01-20
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 消费者投保意外伤害保险时，应当主动询问保险公司赔付规则、免责条款的具体内容，留存投保时的沟通记录、完整保险条款、投保确认凭证等材料，避免后续理赔时产生争议无据可依；
- 被保险人发生意外事故申请理赔时，若保险公司以比例赔付、特殊伤残评定标准为由主张少赔或拒赔的，可先要求保险公司出示其已就相关条款履行提示说明义务的证据，无法协商一致的可委托专业律师通过诉讼途径维权；
- 保险公司销售保险产品时，应当严格按照法律规定对免责类条款履行提示和明确说明义务，留存投保人签字确认的条款告知、解释说明材料，避免后续因举证不能被认定条款无效，产生经营损失。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。