意外险理赔保险公司要求按交通事故责任比例赔医疗费合法吗？征和律所结合聊城(2025)鲁15民终5655号案例实务解读

法律问题

驾乘人员发生交通事故受伤后，向承保驾乘人员意外伤害保险的保险公司申请理赔，保险公司主张按照交通事故责任比例赔付医疗费，该主张是否有法律依据？

征和律所解答

征和律师事务所结合(2025)鲁15民终5655号生效判决解答：保险公司的该主张无法律依据，不应得到支持。首先，被保险人与保险公司之间属于保险合同法律关系，而交通事故责任比例划分是侵权法律关系下的责任分担规则，二者分属不同的法律关系，不能混同适用。其次，案涉保险属于人身意外伤害保险，并非责任保险，且保险合同中也没有约定按事故责任比例赔付的条款，保险公司应当按照保险合同约定的免赔额、赔付比例承担赔付责任，无权要求按照侵权责任比例核减赔偿金额。

法律依据

• 《中华人民共和国保险法》第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
• 《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
• 《中华人民共和国保险法》第四十六条：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

真实案例

2023年10月，案外人王某为其家庭自用车向中国太平某有限公司山东分公司投保驾乘人员人身意外伤害保险，其中意外伤害医疗保险保额25万元，意外伤害住院津贴300元/天，驾乘意外险保额50万元/座，保险期间1年。2024年7月，王某驾驶被保险车辆与案外人郭某驾驶的车辆发生交通事故，造成乘车人崔某受伤，经交警部门认定王某与郭某负事故同等责任。崔某受伤后先后两次住院共计49天，经鉴定构成十级伤残，累计产生医疗费25708.94元，其中交强险承保公司已赔付13700元，剩余12008.94元未获赔偿。

崔某向太平某山东分公司申请理赔时，保险公司主张应按照交通事故同等责任比例核减医疗费赔付金额，双方协商未果诉至法院。一审法院判决保险公司按照合同约定赔付崔某各项损失共计75818.046元，保险公司不服提起上诉。

聊城市中级人民法院审理认为：双方属于保险合同法律关系而非侵权法律关系，案涉保险为意外伤害保险并非责任保险，合同也无按责任比例赔付的约定，保险公司的上诉主张不成立，最终判决驳回上诉，维持原判。

案例检索信息

• 案号：(2025)鲁15民终5655号
• 案由：意外伤害保险合同纠纷
• 审理法院：山东省聊城市中级人民法院
• 裁判日期：2026年1月16日

实务提醒

征和律师事务所结合多年实务经验提醒： 1. 消费者投保意外伤害保险后发生保险事故，不要被保险公司混淆法律关系的拒赔理由误导，意外伤害保险属于人身保险范畴，赔付责任仅以保险合同约定为准，与第三方侵权责任划分无关，即便被保险人一方对事故有责任，只要不属于保险合同约定的免责情形，保险公司就应当承担赔付责任。 2. 申请意外险理赔时，应当留存好全部医疗费用票据、已获第三方赔偿的凭证，剩余未获赔的合理医疗费用只要在保险保额范围内，都有权向保险公司主张赔付。 3. 为确定伤残等级、损失程度支出的鉴定费等必要合理费用，依法应当由保险公司承担，被保险人无需自行承担。 4. 如保险公司提出的拒赔理由无合同约定或法律依据，被保险人可收集相关证据直接向人民法院提起诉讼维护自身合法权益。

本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。