买百万医疗险得甲状腺癌被拒赔怎么办？征和律所结合驻马店(2025)豫17民终1157号案例实务解读
法律问题
投保百万医疗保险后确诊甲状腺癌，保险公司以疾病属于轻度恶性肿瘤、就诊在投保后120天免赔期内、自付医疗费未达免赔额为由拒赔，未对免责条款履行提示说明义务的，是否仍需承担理赔责任？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)豫17民终1157号生效判决分析：首先，案涉保险条款将恶性肿瘤分为“重度”与“轻度”，仅重度恶性肿瘤医疗责任不设置免赔额，但轻度恶性肿瘤对应的治疗费用仍属于一般医疗保险责任的保障范围，保险公司不能仅以疾病属于轻度恶性肿瘤为由直接拒赔。其次，保险合同中约定的120天特定疾病免赔期、1万元家庭免赔额均属于免除保险人责任的格式条款，保险公司作为条款提供方，必须举证证明在投保时已就上述条款向投保人尽到足以引起注意的提示义务以及明确说明义务；若无法提供投保过程回溯、投保人签字的告知确认材料等证据证明履行了上述义务的，相关免责条款不发生法律效力，保险公司仍需按照合同约定承担理赔责任。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
最新案例
2024年5月23日，刘某甲在某某保险公司驻马店分公司投保“人人安康”百万医疗保险（家庭版），保障范围包含一般医疗费用补偿（保额300万，等待期30天，家庭免赔额1万元，给付比例100%）、恶性肿瘤-重度医疗费用补偿等，保险期间为2024年5月23日至2025年5月22日。
2024年8月20日，刘某甲因病到郑州某医院住院治疗，后被确诊为（右）甲状腺乳头状癌，pTNM分期为T3bN0M0，后又于2024年9月第二次住院进行术后治疗，两次住院扣除医保报销后个人自付医疗费合计17017.97元。刘某甲向保险公司申请理赔时，保险公司以其甲状腺癌属于轻度恶性肿瘤、首次就诊在投保后120天免赔期内、自付金额未达一般医疗免赔额为由拒绝赔付，刘某甲遂向法院提起诉讼。
本案二审争议焦点为：刘某甲所患疾病是否符合案涉保险的理赔条件，保险公司主张的免责条款是否生效。
河南省驻马店市中级人民法院审理认为：刘某甲所患甲状腺乳头状癌虽不属于案涉保险约定的“恶性肿瘤-重度”，但符合一般医疗保险责任的理赔范围；保险公司主张的120天特定疾病免赔期、1万元家庭免赔额均属于免责条款，但保险公司未提交任何证据证明在电子投保时已就上述条款向投保人履行了提示及明确说明义务，故相关免责条款不产生效力。最终法院判决驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需向刘某甲支付医疗保险理赔款17017.97元。
案例检索信息
- 案号：(2025)豫17民终1157号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：河南省驻马店市中级人民法院
- 裁判日期：2025年6月24日
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 投保百万医疗险、重疾险等健康类保险时，不要仅关注宣传页标注的高保额，务必索要并仔细阅读完整的正式保险条款，重点核对待期规则、免赔额设置、免责情形、疾病定义等核心内容，不要轻信销售人员的口头承诺，所有权益均要以书面条款为准。
- 遇到保险拒赔时，首先要求保险公司出具书面的拒赔通知书，明确拒赔的事实和条款依据，随后核实该条款是否属于免责条款：若属于，可回忆投保过程中保险公司是否就该条款进行过加粗高亮提示、是否向你明确解释过条款含义，尤其是电子投保的，若保险公司无法提供投保操作过程的完整回溯视频、你签字确认的条款告知文书等证据的，可依法主张该免责条款不生效。
- 甲状腺癌等被保险条款列为“轻度恶性肿瘤”的疾病，虽不符合重疾险或医疗险的重度恶性肿瘤理赔条件，但通常仍属于一般医疗保险责任的保障范围，投保人不要因此直接放弃理赔主张。
- 保险理赔纠纷涉及大量格式条款效力、保险责任认定等专业法律问题，若遇到争议，建议尽早委托专业律师介入梳理证据、制定维权方案，提高索赔的成功率。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。