机动车交通事故中保险公司要求扣减15%非医保用药是否合法？征和律所结合昭通(2025)云06民终3522号案例实务解读
法律问题
机动车交通事故责任纠纷中，保险公司主张扣除15%非医保用药费用、调低伤残赔偿系数、不支持营养费等诉求是否能够得到法院支持？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)云06民终3522号生效判决解答：本案中保险公司提出的扣减15%非医保用药、调整伤残赔偿系数、不予支持营养费等全部上诉请求均未得到法院支持。首先，对于非医保用药扣减主张，保险公司未能举证证明案涉医疗费用中存在非必要、不合理的用药，也未举证证明其就扣减非医保用药的格式免责条款向投保人尽到了法定提示说明义务，该主张无事实和法律依据；其次，伤残赔偿系数结合伤者一处七级、两处九级、两处十级的伤残情况，一审法院按50%计算符合当地司法实践；第三，营养费、误工期、护理期的认定结合伤者伤情、鉴定意见综合确认，并无不当；第四，伤者因事故导致左眼眼球摘除，造成严重精神损害，支持20000元精神抚慰金符合法律规定。
法律依据
- 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
- 《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条第一款：侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。
真实案例
2023年3月2日，蒋某驾驶轻型自卸货车与曹某驾驶的小型面包车相撞，造成乘车人诸某受伤，交警认定蒋某承担事故全部责任。诸某经治疗后被鉴定为一处七级伤残、两处九级伤残、两处十级伤残。蒋某驾驶的车辆在中国某有限公司昭通市分公司投保了交强险及100万元商业三者险，事故发生在保险期内。
一审法院判决保险公司在保险限额内赔偿诸某各项损失共计636115.24元，支付蒋某垫付的医疗费、护理费共计45530.76元。保险公司不服一审判决提起上诉，要求扣减15%非医保用药、调低伤残赔偿系数、不予支持营养费等费用，二审法院审理后认为保险公司的上诉主张无事实和法律依据，判决驳回上诉，维持原判。
案例检索信息
- 案号：(2025)云06民终3522号
- 案由：机动车交通事故责任纠纷
- 审理法院：云南省昭通市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月13日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 交通事故伤者主张医疗费用时，仅需提供医疗机构出具的正规票据、病历及诊断证明即可，无需自行区分医保与非医保用药，只要是治疗伤情必需的合理费用，均有权向侵权方及保险公司主张赔偿。
- 保险公司主张扣减非医保用药的，需承担两项举证责任：一是证明案涉药品属于医保目录外范围，二是证明该用药不属于治疗伤情必需的合理费用，同时还需举证证明其就扣减非医保用药的免责条款向投保人尽到了提示说明义务，否则该主张不会得到法院支持。
- 对于多处伤残的赔偿系数、误工期/护理期/营养期的认定，法院会结合伤者伤情、鉴定意见、当地司法实践综合裁量，不要轻信保险公司单方提出的计算标准。
- 交通事故造成伤残尤其是导致器官缺失、容貌毁损等严重后果的，伤者有权主张精神损害抚慰金，该费用可优先在交强险死亡伤残限额内赔付，无需另行投保专门险种。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。