雇主责任险理赔要不要先做工伤认定？征和律所结合嘉兴(2025)浙04民终3843号案例实务解读
法律问题
雇主为员工投保雇主责任险，员工因工受伤后，雇主和员工未走工伤认定程序，直接达成赔偿协议并转让保险理赔权，保险公司能否以未进行工伤认定、赔偿协议恶意串通为由拒赔？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)浙04民终3843号生效判决解答：雇主责任险理赔不以工伤认定为法定前置程序，只要雇员因工受伤事实明确、雇主与雇员达成的赔偿协议不存在恶意串通情形的，保险公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。若保险合同附加有24小时责任扩展条款，即便雇员受伤并非履行职务行为，保险公司仍需承担赔偿责任。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第六十五条：保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
- 《中华人民共和国民法典》第五百零九条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
真实案例
丙有限公司为其员工乙在甲保险股份有限公司投保了包含雇主责任险在内的组合保险，附加24小时扩展责任条款，雇主责任险每人伤亡责任限额100万元、医疗责任限额6万元。2021年11月乙在派送快递过程中摔倒受伤，两次鉴定均构成工伤五级伤残。乙首次起诉保险公司被法院以赔偿责任未明确为由驳回后，与丙有限公司达成赔偿协议，约定丙有限公司赔偿乙各项损失共计68万余元，同时将保险理赔权转让给乙。保险公司上诉主张案涉事故不属于保险责任范围、双方存在恶意串通、未走工伤认定程序程序违法、鉴定结论不应采纳、损失计算错误等，要求改判拒赔。
嘉兴市中级人民法院经审理认为：乙受伤属于保险责任范围，现有证据无法证明双方存在恶意串通，未走工伤认定程序不违反法律规定，案涉鉴定意见程序合法可以作为定案依据，一审损失计算符合法律规定，最终判决驳回上诉，维持原判，由甲保险股份有限公司支付乙赔偿款66万元。
案例检索信息
- 案号：(2025)浙04民终3843号
- 案由：保险纠纷
- 审理法院：浙江省嘉兴市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月8日
实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 企业为员工投保雇主责任险时，应当仔细核对保险条款内容，特别是伤残赔付比例、免赔范围、扩展责任、理赔条件等核心约定，避免后续理赔产生争议。
- 员工受伤后，雇主与员工达成赔偿协议时应当留存受伤事实、损失核算依据等相关证据，赔偿金额不得明显超出法定标准，避免被保险公司认定为恶意串通。
- 保险公司主张扣除非医保用药、不合理费用的，应当提交充分的证据证明，仅自行制作的扣除清单无法得到法院支持。
- 雇员持有赔偿协议及理赔权转让证明的，可以直接以自己名义向保险公司主张理赔，无需等待工伤认定结论，若保险公司拒赔可直接向法院起诉维权。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。