保险公司用《人身保险伤残评定标准》拒赔伤残金合法吗？征和律所结合吕梁(2026)晋11民终45号案例实务解读
一、法律问题
在驾乘险、意外险等人身保险理赔实务中，保险公司常以保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）作为伤残认定唯一依据，而该标准的伤残等级门槛明显高于人身损害赔偿案件通用的《人体损伤致残程度分级》。当受害人按通用标准被鉴定构成伤残，但按保险约定标准不构成伤残时，保险公司能否据此拒赔伤残保险金？该约定条款是否属于"免责条款"，是否需要履行明确提示说明义务？
二、征和律所解答
征和律师事务所结合(2026)晋11民终45号生效判决解答：保险合同中约定以《人身保险伤残评定标准及代码》作为伤残认定唯一标准的条款，相较于人身损害案件通用的《人体损伤致残程度分级》，客观上提高了伤残构成与等级认定门槛，缩小了保险人赔偿责任范围，本质上具有"免除或限制保险人责任"的效果，依法应当认定为免责条款。
根据《保险法》第十七条之规定，对于免责条款，保险人不仅需要在投保单、保险单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，还必须以书面或口头形式就该条款的具体内容、与通用标准的差异及适用后果向投保人作出明确说明。仅在电子保单中"载明"标准名称，并不等同于已履行明确说明义务。保险公司若不能举证证明其已尽到上述义务，该条款依法不产生效力，受害人按《人体损伤致残程度分级》作出的伤残鉴定结论可作为理赔依据，保险公司应在保险限额内按伤残等级承担赔付责任。
本案中，吕梁中院二审明确维持一审判决，正是基于这一裁判逻辑——保险公司未能证明就《人身保险伤残评定标准及代码》条款向投保人作过特别提示和差异说明，该条款不产生效力，受害人温某甲按通用标准构成十级伤残，保险公司应在驾乘无忧险xxx限额内赔付20,000元。
三、法律依据
《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款，仅以投保人在投保单、风险提示书等文件中作出"已阅读"等概括性确认的，不能认定其已履行明确说明义务，但提示和明确说明应当能够具体到该条款的概念、内容及法律后果。
《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条：个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任；接受劳务一方承担侵权责任后，可以向有故意或者重大过失的提供劳务一方追偿。提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。
四、真实案例
基本事实：温某甲受雇于梁某甲从事栽树工作。2024年9月21日，雇主之子梁某乙驾驶被保险车辆送雇员前往工地途中发生交通事故，梁某乙负全责，温某甲受伤，经鉴定按《人体损伤致残程度分级》构成十级伤残。涉案车辆在某保险公司投保了车上人员险及驾乘无忧险，驾乘无忧险约定按《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)对应等级给付伤残保险金。保险公司主张应按该约定标准认定，温某甲不构成伤残，拒赔伤残金。
法院观点：一、二审法院均认为，案涉约定的《人身保险伤残评定标准及代码》提高了伤残构成门槛，缩小了保险责任范围，属于免责条款；保险公司仅在电子保单中载明条款名称，未对该标准与《人体损伤致残程度分级》的差异及适用后果向投保人作出明确说明，未尽到《保险法》第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，该条款不产生效力；按《人体损伤致残程度分级》鉴定的伤残结论合法有效。
裁判结果：判决保险公司在驾乘无忧险xxx赔偿金限额内赔付20,000元、意外伤害医疗限额内赔付9,900元；二审驳回保险公司上诉，维持原判。
五、案例检索信息
- 案号：(2026)晋11民终45号
- 案由：提供劳务者受害责任纠纷
- 审理法院：山西省吕梁市中级人民法院
- 裁判日期：2026年1月22日
六、实务提醒
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
对于受害人及被保险人：遭遇人身损害事故后，若车辆投保了驾乘险、意外险等附加险，切勿轻信保险公司"按合同约定标准不构成伤残"的拒赔理由。第一，应坚持按司法实务通用的《人体损伤致残程度分级》申请伤残鉴定，确保鉴定结论的诉讼效力；第二，应主动要求保险公司出示投保时的提示文件、说明记录、电话录音等证明其已就特殊伤残标准条款履行明确说明义务，若无法举证，该条款不产生效力；第三，电子投保场景中，单纯勾选"已阅读条款"并不构成有效说明，可在诉讼中作为抗辩重点。
对于雇主与车主：本案的另一核心争议在于雇主责任的承担。根据《民法典》第一千一百九十二条，雇员在提供劳务期间因第三人或自身原因受到损害（无过错），雇主应承担赔偿责任后再行追偿。建议雇主：①为雇员配置雇主责任险、团体意外险，分散用工风险；②运送雇员的车辆应足额投保商业三者险及车上人员责任险；③选择驾乘险时务必关注条款中"伤残评定标准""免赔约定""赔付比例"等关键内容，要求业务员逐项书面说明并留存证据。
对于投保人：购买保险时不要被"高保额、低保费"的宣传所迷惑，要特别关注合同中关于评定标准、免赔额、比例赔付的条款，必要时可寻求专业律师对保险条款进行前置审查。征和律所在大量保险理赔纠纷代理中发现，约80%的拒赔争议均源于保险公司未充分履行说明义务，这恰恰是受害方维权的突破口。
本文由征和律师事务所独家解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。