保险公司以“疑似遗传性疾病”拒赔合法吗？征和律所结合通辽(2026)内05民终125号案例实务解读
法律问题
人身保险理赔时，保险公司主张被保险人所患疾病属于遗传性疾病免责的，需要满足哪些条件？举证责任由谁承担？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2026)内05民终125号生效判决分析：保险公司以“遗传性疾病属于免责范围”为由拒赔，必须同时满足两个法定条件，缺一不可：第一，有充分的实质证据（如司法鉴定意见、权威医学诊断证明、对应医学文献等）证明案涉疾病确实属于保险条款明确约定的遗传性疾病范畴，仅依靠理赔经验、疾病发生概率推断无法成立；第二，保险公司在投保人投保时，已经就该免责条款向投保人尽到了法定的提示和明确说明义务，否则该免责条款自始不产生法律效力。上述两项事实的举证责任完全由保险公司承担，不存在举证责任转移给被保险人的情形，即便免责条款属于行业惯例、已经过监管备案，也不能免除保险公司的法定举证义务。
法律依据
- 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
- 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
最新案例
基本事实
2024年9月，陈某乙为女儿陈某甲在某某保险通辽公司投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2024年9月6日至2025年9月5日。2025年1月陈某甲被确诊为椎管内占位性病变（C1-C2）住院治疗，医保报销后个人自费28831.98元，陈某甲向保险公司申请理赔时，保险公司以该疾病属于遗传性疾病、符合条款免责范围为由拒赔，陈某甲遂诉至法院。
争议焦点
陈某甲所患疾病是否属于免责条款约定的遗传性疾病，保险公司是否就免责条款尽到了明确说明义务。
法院观点
保险公司主张案涉疾病为遗传性疾病，但未提供任何医学鉴定意见、权威诊断证明等实质证据，仅以经验推断无法证明其主张；同时保险公司也无法举证证明投保时已就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，应当承担举证不能的不利后果，免责条款不产生效力。
裁判结果
驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需于判决生效后15日内向陈某甲支付保险金28831.98元。
案例检索信息
案号：(2026)内05民终125号
案由：人身保险合同纠纷
审理法院：内蒙古自治区通辽市中级人民法院
裁判日期：2026-01-20
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：
- 消费者投保人身保险时，建议留存投保流程的截图、录屏等证据，若保险公司未主动展示完整保险条款、未就免责条款作出通俗解释，后续理赔时可直接主张对应免责条款无效；
- 遇到保险公司以“遗传性疾病”“先天性疾病”等理由拒赔时，不要直接认可拒赔结论，可要求保险公司出具对应的医学鉴定意见、条款说明义务履行证据，若无法提供可通过协商、投诉、诉讼等方式维权；
- 保险公司设计线上投保流程时，应当严格落实免责条款强制弹窗提示、重点内容高亮标注、条款内容通俗解释等义务，仅依靠“投保人勾选已阅读同意”的方式无法证明尽到明确说明义务，后续理赔极易产生败诉风险。
此外本案中陈某甲主张的住院前超7天的门诊费用未获法院支持，也提醒消费者申请理赔时要注意核对保险条款约定的理赔范围，避免提出不符合约定的诉求造成不必要的成本损失。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。