参加工伤保险后工伤基金未报销的医疗费由谁承担？征和律所结合重庆(2025)渝05民终10804号案例实务解读
法律问题
用人单位已经为职工缴纳工伤保险，职工工伤复发治疗产生的、工伤保险基金不予报销的医疗费、住院伙食补助费，是否需要由用人单位承担？工伤保险基金已经发放的生活护理费，能否抵扣住院期间产生的治疗性护理费？
征和律所解答
征和律师事务所结合(2025)渝05民终10804号生效判决分析：首先，对于工伤保险基金未报销的医疗费，根据现行重庆地区的裁判规则，用人单位已依法为职工参保工伤保险的，仅需在法定工伤保险待遇项目和标准范围内承担责任，超出工伤保险目录、因职工个人原因未走工伤报销流程产生的未报销医疗费、住院伙食补助费，均无需由用人单位承担。其次，对于住院期间护理费与工伤保险基金发放的生活护理费抵扣问题，生活护理费是对工伤职工日常自理能力缺陷的长期补偿，住院期间护理费是职工住院治疗期间产生的专项护理支出，法院仅支持就实际产生的护理费差额部分由用人单位补足，工伤保险基金已发放的生活护理费应当予以抵扣。
法律依据
- 《中华人民共和国社会保险法》第三十八条：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。
- 《工伤保险条例》第三十条第三款：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
- 《重庆市工伤保险实施办法》第五十四条：用人单位未参加工伤保险，职工受到事故伤害或诊断为职业病的，其工伤待遇按《工伤保险条例》和本办法规定由用人单位支付。
最新案例
基本事实
白丙原系重庆某运输公司员工，公司为其缴纳了工伤保险，白丙2010年因工受伤后被认定为工伤，伤残等级二级、大部分生活自理障碍，工伤保险基金按月向其发放伤残津贴与生活护理费。2023年至2024年白丙因工伤并发症多次住院治疗，部分医疗费超出工伤保险目录范围未被基金报销，另有两次住院因白丙方原因未走工伤报销流程，白丙去世后其继承人戴某某、白某甲、白某乙起诉要求运输公司承担全部未报销医疗费、护理费、住院伙食补助费等共计12万余元。
争议焦点
1. 工伤保险基金未报销的医疗费、住院伙食补助费是否应由用人单位承担；2. 工伤保险基金发放的生活护理费能否抵扣住院期间护理费。
法院观点
首先，用人单位已参保工伤保险的，仅需承担法定范围内的工伤保险责任，超出工伤保险目录的费用、因职工个人原因未走工伤报销流程产生的费用，均无需用人单位承担。其次，住院期间护理费应当扣减工伤保险基金已发放的生活护理费，仅支持差额部分。
裁判结果
二审驳回上诉，维持原判，判决运输公司仅需支付护理费差额20426.8元、交通费1200元，共计21626.8元。
案例检索信息
案号：(2025)渝05民终10804号
案由：工伤保险待遇纠纷
审理法院：重庆市第五中级人民法院
裁判日期：2026-01-16
征和律所提示
征和律师事务所结合多年实务经验提醒：1. 工伤职工或其家属在工伤复发就医时，务必提前告知医院工伤身份，走工伤保险专项报销流程，避免因个人原因选择普通医保报销导致费用无法理赔的风险。2. 若治疗确需使用工伤保险目录外的药品、诊疗项目，建议提前与用人单位协商一致，留存书面确认材料，避免后续产生费用承担纠纷。3. 住院期间如需聘请护工，务必留存正规的护理合同、护理费发票、支付凭证等证据，便于主张护理费差额。4. 用人单位也应当建立工伤职工台账，及时告知工伤职工就医、报销的相关流程要求，避免因沟通不畅产生不必要的纠纷。
本文由征和律师事务所独家解读，案例来源：中国裁判文书网，本案非本所代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。